吳麗娟，張耀東

（河南省鄭州市兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科 450000）

過敏性紫癜（henoch－schonlein purpura，HSP）是一種常見的以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎，常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)、腎、腦、肺部等［1］。遠(yuǎn)期預(yù)后主要取決于腎臟受累程度，腎臟癥狀多出現(xiàn)在皮膚紫癜1～4周，雖大多預(yù)后良好，但反復(fù)出現(xiàn)血尿、蛋白尿的患兒遠(yuǎn)期預(yù)后不良，約15%有持續(xù)腎損害，約8%進(jìn)展至腎臟衰竭［2］。而腎臟受累的概率與早期腎外癥狀出現(xiàn)的多少有關(guān)［3］。因此，對臨床易感因素的研究，對于早期發(fā)現(xiàn)并治療紫癜性腎炎（henoch－schonlein purpura nephritis，HSPN）有重要臨床意義?，F(xiàn)對本院2009年1月至2012年4月收治的240例HSP患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討HSP患兒發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 240例患兒均符合 HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中，男138例，女102例；年齡2～16歲。根據(jù)尿常規(guī)檢查結(jié)果，分為無腎臟損害組148例和腎臟損害組92例。

1.2 方法 對240例HSP患兒的年齡、性別、腹痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹復(fù)發(fā)或反復(fù)、外周血 WBC、RBC、Hb、PLT、IgM、IgG、IgA、C3、C4、凝血功能、肝功能、腎功能、尿NAG、尿ALB、血脂作為研究因素，尋找影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)因素。影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計(jì)數(shù)資料各項(xiàng)變量的賦值見表1。

表1 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計(jì)數(shù)資料各項(xiàng)變量的賦值

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，采用χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

240例HSP中92例合并腎臟損害（38.33%）。比較兩組患兒臨床資料（性別、年齡、關(guān)節(jié)痛、腹痛、皮疹反復(fù)或復(fù)發(fā)）和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，多元回歸分析探討HSP發(fā)生腎臟損害的相關(guān)危險(xiǎn)因素。單因素分析結(jié)果提示年齡、皮疹反復(fù)、血小板、尿微量球蛋白、高密度脂蛋白水平增高在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)逐步Logistic回歸多因素分析表明年齡大于或等于8歲、皮疹反復(fù)、血小板、尿微量球蛋白是HSP發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2～4。

表2 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計(jì)數(shù)資料單因素分析結(jié)果

表3 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計(jì)量資料單因素分析結(jié)果

表3 影響HSP患兒發(fā)生腎臟損害的計(jì)量資料單因素分析結(jié)果

因素 腎臟損害組（n＝92）無腎臟損害組（n＝148） t／U P WBC（×109／L）9.63±4.02 12.43±8.43 －1.40 0.17 Hb 123.77±12.98 118.11±11.69 1.46 0.15 PLT 311.36±82.02 393.47±109.12－2.75 0.01 IgM 1.68±1.40 1.08±0.57 1.34 0.19 IgA 2.03±0.43 2.96±3.06 －1.20 0.24 IgG 8.52±2.97 8.90±3.53 －0.31 0.76 C3 1.41±0.22 1.27±0.13 1.71 0.10 C4 0.27±0.08 0.27±0.05 －0.03 0.98 PT 12.63±0.95 12.79±0.69 －0.58 0.57 INR 1.84±3.71 1.04±0.16 0.89 0.38 APTT 29.57±9.08 30.83±4.90 －0.53 0.60 Fbg 3.47±0.99 2.84±0.94 2.02 0.05 TT 17.49±1.14 17.35±1.98 0.26 0.79 ALT 16.05±5.38 16.45±7.89 －0.18 0.86 AST 25.45±5.57 23.52±6.50 0.97 0.34 ALP 237.67±79.17 173.67±63.01 1.31 0.21 GGT 13.06±3.32 13.01±5.53 0.03 0.98 TP 65.99±7.23 62.33±10.28 1.27 0.21血 ALB 39.05±4.02 38.73±7.67 0.16 0.87 LDH 189.90±18.17 228.58±39.58 －1.89 0.07 BUN 5.33±6.42 4.41±1.78 0.57 0.57肌酐 51.66±45.47 40.92±12.19 0.94 0.35尿酸 231.97±72.37 219.23±26.20 0.55 0.59 NAG 17.71±16.06 20.92±23.87 －0.45 0.66尿 ALB 40.80±17.45 12.14±14.88 4.44 0.00 TG 1.16±0.30 0.85±0.37 2.04 0.06 CHOL 4.98±1.84 3.81±0.85 1.67 0.11 HDL 1.50±0.32 1.20±0.26 2.15 0.046 LDL 2.95±1.75 2.23±0.50 1.13 0.28

表4 HSP腎臟損害多因素Logistic回歸分析

3 討 論

HSP的腎臟有無損害及其嚴(yán)重程度可影響該病的長期預(yù)后［5］。HSPN的患病率各家報(bào)道不一，國外為20%～80%，國內(nèi)報(bào)道25%～60%［6］。本組資料中38.33%患兒發(fā)生腎損害。HSP為自限性疾病，大多預(yù)后良好，但若累及腎臟，則病程遷延，重者可出現(xiàn)腎衰竭［3］。研究表明，歐洲國家因腎衰竭進(jìn)行透析治療的患兒中原發(fā)病約有15%為 HSPN［7］。所以篩選HSP腎臟受損的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)隨訪、及時(shí)干預(yù)治療對改善HSPN預(yù)后有重要意義。

目前，HSPN受累的危險(xiǎn)因素尚不明確。Kaku等［8］研究發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重消化道癥狀，持續(xù)皮膚紫癜，起病年齡大于7歲易發(fā)生HSPN；Lucas等［1］研究提示年齡大于或等于8歲，皮疹反復(fù)大于或等于4次是HSPN預(yù)后的重要因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于8歲、皮疹反復(fù)、血小板、尿微量球蛋白增高是腎臟損害的危險(xiǎn)因素。

許多研究認(rèn)為HSP年長患兒易發(fā)生腎臟損害。有研究將年齡大于4歲［8］、大于或等于8歲［9］和大于10歲［10］作為腎臟受累的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究初發(fā)HSP患兒的平均年齡為7.8歲，并依據(jù)Jauhola等［10］研究結(jié)果，將年齡大于或等于8歲作為變量進(jìn)行分析，結(jié)果提示年齡大于或等于8歲是HSP發(fā)生腎臟損害的危險(xiǎn)因素。其原因可能與免疫反應(yīng)較年幼患兒強(qiáng)有關(guān)。

皮疹反復(fù)提示致病因素反復(fù)出現(xiàn)易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性血管炎，使免疫復(fù)合物沉積和補(bǔ)體激活，引發(fā)腎小球和腎間質(zhì)的一系列炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎損害。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生腎臟損害皮疹反復(fù)發(fā)生者明顯高于紫癜初發(fā)者，提示致病因素反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在易導(dǎo)致腎損害［11］。文獻(xiàn)報(bào)道，年齡大于或等于10歲、持續(xù)性皮疹超過1個(gè)月、嚴(yán)重腹痛、顯著蛋白尿被認(rèn)為是腎炎復(fù)發(fā)相關(guān)因素［12］。Rigante等［13］通過單因素分析發(fā)現(xiàn)病初持續(xù)性皮疹（＞1個(gè)月齡）和嚴(yán)重腹痛與HSP腎臟損害有關(guān)?？芍狧SP患兒反復(fù)出現(xiàn)紫癜樣皮疹是影響患兒的預(yù)后的重要因素。

血小板在腎小球疾病中起重要作用，能同時(shí)促進(jìn)免疫復(fù)合物的沉積、系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，也有研究報(bào)道血小板在腎臟間質(zhì)損害中亦起著重要作用［14］。一般新生血小板容積較大，血小板平均體積較高，釋放更多的活性物質(zhì)參與腎小球損傷。楊梅玲等［15］研究發(fā)現(xiàn)HSP組患兒急性期血小板平均體積顯著高于正常對照組。馮麗春等［16］研究發(fā)現(xiàn)有腎臟受累的HSP患兒血小板平均體積較無腎臟受累組明顯升高。提示在HSP急性期和HSPN患兒由于免疫損傷、循環(huán)中血小板減少，刺激骨髓產(chǎn)生新的血小板，從而出現(xiàn)血小板平均體積升高；但在HSP急性炎癥后期，由于具有內(nèi)臟保護(hù)作用的IL－6消耗性降低，導(dǎo)致血小板平均體積下降，認(rèn)為血小板平均體積下降與消化道出血相關(guān)，故需在HSP不同時(shí)期動(dòng)態(tài)觀察血小板平均體積變化。

尿ALB正常情況下受到基底膜帶負(fù)電荷的硫酸肝素排斥作用，不能通過腎小球?yàn)V過膜，基本上不能從尿中排出。但是一旦腎小球受損，清蛋白的濾過將會增加，反映了腎小球受損情況，同時(shí)，由于大部分的白蛋白又會被腎小管重吸收，也會反映腎小管受損害的情況，從而來預(yù)測腎臟功能狀態(tài)［17］。

綜上所述，除了對HSP患兒應(yīng)進(jìn)行長期隨訪之外，對于年齡較大，表現(xiàn)有皮疹反復(fù)、消化道癥狀的HSP患兒應(yīng)進(jìn)行長期的隨訪和觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HSP出現(xiàn)腎臟損害時(shí)的尿改變，早期進(jìn)行干預(yù)，警惕紫癜性腎炎的發(fā)生。但由于本研究對象例數(shù)有限，其研究結(jié)果尚需更多的病例來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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