趙開飛，利 峰，蔣國軍，楊明鎮(zhèn)，石榮書

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴州 遵義 563003）

惡性梗阻性黃疸是各種惡性腫瘤引起的膽管狹窄或阻塞，常見原因有膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹癌等［1］。這類腫瘤惡性程度高，大部分患者在確診時已失去根治性切除機會。惡性梗阻性黃疸可引起膽汁淤積、肝內(nèi)外膽管擴張、膽管內(nèi)壓力升高。膽汁淤積可導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能損害，代謝紊亂，引起營養(yǎng)不良，低蛋白血癥，增加患者對內(nèi)毒素和感染機會；膽管內(nèi)壓力升高可使肝細(xì)胞腫脹、肝功能受損，膽汁停止分泌。膽鹽在心肌、腎小管和胃腸道黏膜下沉積，易引起心功能不全、腎功能衰竭、凝血功能障礙、免疫功能低下等一系列并發(fā)癥［2］。常規(guī)劑量化療、放射治療療效差，增加劑量后不良反應(yīng)大，患者常不能耐受。在B超聯(lián)合數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)測下經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)支架置入，避免經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）后長期外接引流袋、膽汁大量丟失、減小感染率等不足。目前已成為惡性梗阻性黃疸首選治療方法［3］。但膽道支架置入對惡性腫瘤并無治療作用［4］，惡性腫瘤生長常常使支架狹窄或閉塞，再次出現(xiàn)梗阻性黃疸，影響患者的生存質(zhì)量和生存時間。本院采用膽管支架置入聯(lián)合腫瘤動脈灌注化療術(shù)治療惡性梗阻性黃疸，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2012年6月本院收治的已失去手術(shù)機會或不愿意手術(shù)并成功接受PTCD治療的惡性梗阻性黃疸患者410例，其中，男286例，女124例，年齡36～77歲，平均（56.2±2.1）歲。膽管癌193例，肝癌并梗阻性黃疸76例，膽囊癌52例，壺腹周圍癌46例，胰腺癌40例，胃癌3例，全部患者均通過B超、CT引導(dǎo)下穿刺活檢或DSA引導(dǎo)下膽道活檢取得病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)。其中單純放置膽管支架254例（對照組），膽道支架聯(lián)合腫瘤動脈灌注化療術(shù)156例（觀察組），兩組患者性別、年齡、梗阻部位以及膽管擴張程度、范圍等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、上腹部CT平掃加增強掃描或MRI等檢查，術(shù)前1d禁食并口服左氧氟沙星行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前15min肌注山莨菪堿0.5mg和度冷丁75mg。

1.2.2 放置膽管支架 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血氧飽和度和血壓。在B超聯(lián)合DSA監(jiān)控下經(jīng)右側(cè)腋中線7～9肋間沿肋間上緣或劍突下穿刺行膽道造影。用膽道穿刺針進入肝內(nèi)膽管，送入超滑導(dǎo)絲，沿超滑導(dǎo)絲引入膽道穿刺鞘，沿鞘引入導(dǎo)管注入造影劑以明確梗阻的部位、性質(zhì)和范圍，沿鞘引入2顆黑泥鰍導(dǎo)絲通過膽道狹窄處，沿其中一顆導(dǎo)絲送入5－F長鞘，另外一顆導(dǎo)絲防止膽道活檢時退出膽道系統(tǒng)，避免重復(fù)穿刺；用膽道活檢鉗鉗取膽道狹窄處組織送病理學(xué)及脫落細(xì)胞檢查，并放置膽道外引流管，待病理學(xué)及脫落細(xì)胞診斷惡性梗阻性黃疸后根據(jù)膽管狹窄長度選擇合適的膽道支架，支架長度為超過梗阻段上下緣1～2cm為宜，膽總管下端進入十二指腸不超過1cm。同時留置膽道內(nèi)外引流管3～5d，膽道造影證實膽道支架通暢后拔除內(nèi)外引流管。

1.2.3 腫瘤動脈灌注化療栓塞術(shù) 156例患者均在膽道支架植入術(shù)后黃疸消退、肝功能恢復(fù)、飲食正常后行腫瘤動脈灌注化療栓塞術(shù)，部分患者行2～4次腫瘤動脈灌注化療栓塞，每次灌注化療間隔時間約2～6個月。全部病例均采用Seldinger′s技術(shù)，行經(jīng)皮股動脈穿刺插管術(shù)，先行腹腔干碘海醇高壓減影明確腫瘤動脈走行、大小、供血情況，超選擇插管至腫瘤動脈緩慢灌注化療藥物并栓塞腫瘤血管，胰腺癌引起的梗阻性黃疸選擇用化療藥物為：吉西他濱100mg、替加氟0.5～1g、吡柔比星20～40mg，其他惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸常用化療藥物為：奧沙利鉑注射液50～100mg、吡柔比星20～40mg、替加氟0.5～1g，并用40%碘化油5～10mL加吡柔比星10～20mg充分混勻后栓塞腫瘤血管?；熎陂g配合保肝、制酸、止吐、保護胃黏膜等對癥治療，以減輕患者化療后不良反應(yīng)。

1.2.4 觀察指標(biāo) （1）黃疸及肝功改善情況：觀察兩組治療前及治療后1周的TBIL、DBIL和ALB變化；（2）膽道支架通暢時間及生存時間：觀察并記錄兩組膽道支架通暢時間、生存時間情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以形式表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者黃疸及肝功能改善情況比較 兩組術(shù)后1周TBIL、DBIL和ALB水平均較治療前顯著下降（P＜0.05），但兩組間比較，TBIL、DBIL和ALB的下降程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者黃疸及肝功能改善情況比較

表1 兩組患者黃疸及肝功能改善情況比較

組別 指標(biāo) 治療前 治療1周后對照組（n＝254）TBIL（μmol／L）379.7±126.2 60.2±40.6 DBIL（μmol／L） 138.6±86.3 36.6±16.5 ALB（U／L） 106.4±81.6 36.8±23.2觀察組（n＝156）TBIL（μmol／L） 360.2±154.4 68.5±33.2 DBIL（umol／L） 123.9±66.5 30.7±12.9 ALB（U／L）146.4±63.2 40.9±26.5

2.2 兩組患者膽道支架通暢時間及生存時間比較 觀察組膽道支架通暢時間（3～24個月）、生存時間（6～30個月）均明顯長于對照組（分別為1～3個月，3～15個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者支架通暢時間及生存時間比較，月）

表2 兩組患者支架通暢時間及生存時間比較，月）

組別 n 膽道支架通暢時間 生存時間對照組254 6.2±4.5 9.5±5.8觀察組156 9.5±6.4 15.3±8.4

3 討 論

惡性梗阻性黃疸膽道內(nèi)支架置入可有效緩解臨床癥狀，降低血清總膽紅素（TBIL）水平，改善肝功能，延長生存期。膽道支架植入術(shù)后6個月內(nèi)再狹窄率高達50%，主要阻塞原因是腫瘤生長通過支架網(wǎng)眼或超過膽道支架邊緣引起［5］。高位膽道惡性梗阻單純支架植入難以充分引流，可以采取膽道支架聯(lián)合引流管的辦法加強引流［6］。王洪波等［7］報道惡性梗阻性黃疸膽道支架置入術(shù)后中位生存期6.5個月，21.5%于術(shù)后6～12個月再次出現(xiàn)阻塞性黃疸，1年生存期為16.3%，2年生存期僅為0.8%。如何有效抑制腫瘤生長、延長患者生存期是治療的關(guān)鍵。腫瘤動脈灌注化療術(shù)是目前治療惡性梗阻性黃疸的重要手段［8］，既能保證腫瘤局部高濃度的抗癌藥物，又能使抗癌藥物較長時間發(fā)揮作用，能有效提高治療效果［9－11］。本研究行膽道支架置入術(shù)后黃疸消退，行腫瘤動脈灌注化療栓塞術(shù)，患者生存時間高于文獻報道的單純膽道支架置入術(shù)或膽汁引流術(shù)。

綜上所述，膽道支架置入聯(lián)合腫瘤動脈灌注化療栓塞術(shù)治療惡性梗阻性黃疸可有效緩解臨床癥狀，長時間保持支架通暢，提高患者生存質(zhì)量，有效延長生存期，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］游洋.經(jīng)皮肝穿膽道內(nèi)外引流術(shù)治療黃疸的初步評價［J］.實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（3）：53－55.

［2］Iizuka T，Hoshihara Y，Hoteya O，et al.A case of gastriccancer presenting with obsturctive jaundice and respondingto biweekly CPT－LL and CDDP combination administrat［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2006，33（5）：659－661.

［3］ 曹馳，程隆，李國均，等.膽道支架植入聯(lián)合高強度超聲聚焦刀治療惡性梗阻性黃疸［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20（10）：792－795.

［4］ Shmizu F，Nakatsuji Y，Arai T，et al.A case of recurrentgastric cancer with obsructive jaundice successfully treated by docetaxel［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2007，34（1）：97－100.

［5］ Rasmussen IC，Dahlstrand U，Sandbom G，et al.Fractures of self－expandingmetallic stent 8in periampunary malignant biliary obstruction［J］.Acta Radiol，2009，50（7）：730－733.

［6］ 石榮書，蔣國軍，章濤，等.膽道支架聯(lián)合引流管治療高位惡性梗阻性黃疸療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（1）：94－95.

［7］ 王洪波，宮梅，崔屹，等.PTCD＋金屬支架治療惡性阻塞性黃疸600例分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（25）：12－14.

［8］ 張展，張盛，劉愛民.動脈灌注化療治療32例惡性梗阻性黃疸患者的臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（6）：545－548.

［9］ Dahmen S，Mansour W，Boujuafar N，et al.Distribution of cotrimoxazoler esistance genes associated with class lintegronsin clinicalisolates of enterobacteriaceae in a universityhospital in tunisia［J］.Microb Drug Resistm，2010，16（1）：43－47.

［10］馮龍，郭武華，蔣為民，等.經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入聯(lián)合動脈化療栓塞術(shù)治療16例惡性梗阻性黃疸［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（13）：1310－1311.

［11］李騰飛，李臻，韓新巍.國產(chǎn)膽道金屬支架聯(lián)合抗腫瘤治療膽管癌的療效分析［J］.臨床放射學(xué)雜志，2011，30（2）：252－255.