陳貴進(jìn)，王春喜，李勝君解放軍總醫(yī)院 普通外科，北京 00853；張家口市涿鹿縣醫(yī)院 普通外科，河北張家口 075600

根據(jù)1988年WHO組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，甲狀腺微小乳頭狀癌(thyroid papillary microcarcinoma，TPMC)是指腫瘤最大直徑不超過1 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。因其病灶小，發(fā)病隱匿，缺乏明顯臨床表現(xiàn)，以往常伴隨于甲狀腺良性病變?cè)谛g(shù)后標(biāo)本中偶然被發(fā)現(xiàn)。臨床上對(duì)本病目前存在較多分歧，主要焦點(diǎn)在于甲狀腺微小癌是否需要積極治療，以及如何選擇手術(shù)治療方案。本文回顧性分析我科2008年1月-2012年1月期間收治的88例經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床特征并總結(jié)診療體會(huì)。

資料和方法

1 資料來源 2008年1月-2012年1月我院普外科收治的88例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺微小乳頭狀癌患者。收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及術(shù)后隨訪情況。

2 方法 回顧性分析88例甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床資料，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)其臨床病理特點(diǎn)、診斷及治療方式選擇進(jìn)行分析總結(jié)。

結(jié) 果

1 一般情況 收治的88例中，男18例，女70例，男女比例1∶3.89，平均年齡47.7歲。根據(jù)病史，有明顯臨床癥狀(頸前異物感、吞咽不適、針扎樣疼痛、氣管前壓迫感等)25例，無明顯癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位63例。病程最長3年，最短1周。術(shù)后常規(guī)病理均為微小乳頭狀癌。1例對(duì)側(cè)合并濾泡狀癌，41例合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例合并橋本氏甲狀腺炎，4例合并甲狀腺腺瘤，2例合并甲狀腺功能亢進(jìn)。單發(fā)病灶82例，多發(fā)病灶6例。病灶局限于單側(cè)葉77例，位于峽部3例，同時(shí)位于雙側(cè)葉8例。術(shù)后病理證實(shí)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。

2 診斷 所有患者術(shù)前均行頸部超聲檢查，超聲發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)(不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)、邊界欠清、內(nèi)含沙礫樣鈣化點(diǎn)等)71例(80.7%)。術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)活檢68例(77.3%)。穿刺活檢直接確診乳頭狀癌27例，細(xì)胞學(xué)特征乳頭狀癌不除外建議術(shù)中冰凍(如乳頭狀增生、細(xì)胞核內(nèi)包涵體、核溝、局部異型腺體等)31例，提示良性病變可能性大者10例。結(jié)合術(shù)前超聲、穿刺結(jié)果，確診、擬診甲狀腺微小癌者共74例；術(shù)前診斷陽性率84.1%，漏診率15.9%，其中穿刺檢查漏診率達(dá)14.7%。

3 手術(shù)方式 手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)術(shù)前超聲所見、穿刺活檢病理結(jié)果、術(shù)中探查情況及術(shù)中冰凍病理結(jié)果而定，包括：74例(84.1%)行患側(cè)葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)葉次全切除(A組)、8例(9.1%)行患側(cè)葉切除+峽部切除(B組)、4例(4.5%)行全切除(C組)、2例(2.3%)行單側(cè)或雙側(cè)葉次全切除(D組)。術(shù)前確診、擬診甲狀腺微小乳頭狀癌74例中，對(duì)于術(shù)前未穿刺或可疑結(jié)節(jié)，根據(jù)術(shù)前超聲提示及術(shù)中仔細(xì)探查，將結(jié)節(jié)連同周圍部分正常甲狀腺組織一并包膜內(nèi)切除，送快速冰凍病理活檢，根據(jù)冰凍結(jié)果回報(bào)然后選擇術(shù)式；最終69例行患側(cè)葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)葉次全切除，2例行患側(cè)葉切除+峽部切除，2例行全甲狀腺切除，1例行雙側(cè)次全切除+峽部切除。術(shù)前考慮為良性結(jié)節(jié)的14例中，均送術(shù)中快速冰凍，最終5例行患側(cè)葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)葉次全切除，6例行患側(cè)葉切除+峽部切除，2例行全甲狀腺切除，1例行左葉次全切+峽部切除。61例送檢術(shù)中冰凍，直接確診微小癌59例，提示不除外乳頭狀癌8例，報(bào)良性病變4例，冰凍漏診率為6.6%。

4 淋巴結(jié)清掃 術(shù)前超聲提示頸部淋巴結(jié)腫大15例，頸部觸診懷疑頸部淋巴結(jié)腫大7例，經(jīng)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大5例，行治療性中央?yún)^(qū)清掃，術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為乳頭狀癌轉(zhuǎn)移的4例。而術(shù)前超聲、穿刺、觸診、探查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大6例，考慮為高危組病人遂行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，最終常規(guī)病理證實(shí)1例有轉(zhuǎn)移。

5 并發(fā)癥 無圍手術(shù)期死亡，無喉返神經(jīng)損傷。2例術(shù)后第2天出現(xiàn)低鈣血癥，為手足麻痹、口周麻木感，經(jīng)靜脈給予葡萄糖酸鈣3~5 d癥狀消失，查甲狀旁腺素正常；1例術(shù)后3 d出現(xiàn)飲水輕度嗆咳，1周后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)頸前、耳后皮膚麻木感，1月后逐漸適應(yīng)好轉(zhuǎn)；22例訴頭痛、口咽干痛、傷口疼痛等一般術(shù)后及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，均能自行緩解。

6 隨訪 所有患者術(shù)后均口服優(yōu)甲樂片，未進(jìn)行放射性碘治療，并定期復(fù)查甲狀腺功能和頸部超聲。獲得隨訪81例(92.0%)，隨訪時(shí)間3~56個(gè)月，均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，復(fù)發(fā)2例(1例位于患側(cè)甲狀腺，1例位于對(duì)側(cè)甲狀腺)。手術(shù)方式及預(yù)后情況見表1。

表1 88例甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)方式及預(yù)后情況Tab. 1 Surgical procedure and prognosis in 88 TPMC patients

討 論

近年來由于高頻彩超的普及和檢查技術(shù)的提高以及臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的重視，甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率逐漸增多。由于甲狀腺微小癌早期臨床表現(xiàn)缺乏特殊性，實(shí)驗(yàn)室檢查尚無特異性指標(biāo)。結(jié)節(jié)＜1.0 cm，常位于甲狀腺實(shí)質(zhì)或后被膜中，且常受結(jié)甲結(jié)節(jié)的干擾，故術(shù)前診斷比較困難。術(shù)前各種影像學(xué)檢查中，超聲成為首選，高分辨率超聲能檢測(cè)到直徑≥0.2 cm的甲狀腺囊實(shí)性小結(jié)節(jié)，還可行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)檢查。周愛香等[2]認(rèn)為，TPMC的超聲表現(xiàn)特點(diǎn)為一組“聲像圖征象群”，如瘤灶邊界模糊不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部呈低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化灶、血流信號(hào)豐富(Ⅱ、Ⅲ型)、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，這種“征群”可作為診斷TPMC的可靠指標(biāo)和依據(jù)。但其研究的84例中誤診、漏診發(fā)生率達(dá)14.3%(12/84)。結(jié)合本組情況，超聲發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)71例(80.7%)，并且指導(dǎo)60例患者針對(duì)異常結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，兩者結(jié)合診斷陽性率84.1%，漏診率15.9%，穿刺漏診率達(dá)14.7%。臨床上超聲和穿刺也有一定的漏診率，筆者歸結(jié)其原因可能為：1)超聲檢查作為一種經(jīng)驗(yàn)依賴型為主的檢查手段，受操作者主觀因素影響較大；2)TPMC常合并良性病變，多結(jié)節(jié)的存在將影響辨別；3)FNAC出現(xiàn)假陰性的原因與穿刺的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)有誤差或抽吸細(xì)胞量太少有關(guān)。因此單靠術(shù)前檢查不能完全做出診斷，應(yīng)結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理檢查。但宋海彬等[3]報(bào)道21例術(shù)中快速冷凍切片未發(fā)現(xiàn)TPMC，而術(shù)后石蠟病理連續(xù)切片報(bào)告為TPMC，漏診率高達(dá)30.88%，而本組61例送檢術(shù)中冰凍，冰凍漏診率僅為6.6%。石磊等[4]認(rèn)為術(shù)中對(duì)腺體要充分仔細(xì)觸摸，避免對(duì)小結(jié)節(jié)的遺漏，對(duì)于切面呈灰白色、質(zhì)硬、無包膜的標(biāo)本一定要做好標(biāo)記行術(shù)中冰凍檢查，因TPMC的確診及檢出率最終取決于病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)。

對(duì)TPMC患者是否應(yīng)積極治療，甚至是否造成過度治療，目前仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，TPMC多數(shù)處于亞臨床狀態(tài)，發(fā)病隱匿，往往無任何臨床癥狀，很少發(fā)展成為有臨床意義的甲狀腺癌，有些甚至終身帶瘤生存，因此主張不予任何治療，只需隨訪，發(fā)現(xiàn)病灶擴(kuò)大才考慮手術(shù)[5]。但多數(shù)專家認(rèn)為，盡管TPMC患者的總體預(yù)后良好，但并不是所有TPMC均長期處于亞臨床狀態(tài)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不低，且有少數(shù)病例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而死亡，因此應(yīng)對(duì)TPMC患者進(jìn)行積極的外科治療。楊潔等[6]認(rèn)為TPMC治療原則應(yīng)和傳統(tǒng)的甲狀腺癌的治療一樣，一旦組織學(xué)檢查確定為惡性結(jié)節(jié)，都應(yīng)該施行甲狀腺腫瘤根治性切除，但對(duì)手術(shù)切除范圍存在較大分歧，治療未能達(dá)成統(tǒng)一意見。我們主張對(duì)確診的TPMC患者積極手術(shù)治療，依據(jù)術(shù)前超聲及術(shù)中情況決定手術(shù)切除范圍。主要方式為患側(cè)葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉次全切除，當(dāng)病灶局限于一側(cè)葉且為單一病灶、未侵犯包膜時(shí)可行患側(cè)葉切除+峽部切除，當(dāng)病灶位于峽部者行峽部切除+雙側(cè)葉次全切除，不主張對(duì)患側(cè)葉的部分或次全切除。本組術(shù)后2例復(fù)發(fā)，均為未完全切除患側(cè)葉者，為術(shù)中冰凍提示良性病變，術(shù)后石蠟切片提示TPMC，未追加切除剩余甲狀腺組織。同時(shí)不主張盲目行全甲狀腺切除，僅當(dāng)病灶位于雙側(cè)葉、多發(fā)、侵犯包膜、頸部探及腫大淋巴結(jié)時(shí)才行全甲狀腺切除。向俊和吳毅[7]認(rèn)為，甲狀腺全切除術(shù)對(duì)低危險(xiǎn)的甲狀腺癌，尤其是TPMC患者而言是不必要的，因其勢(shì)必造成術(shù)后甲減和增加神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。黎亮和黎慧[8]也認(rèn)為微小癌的復(fù)發(fā)概率與切除甲狀腺的范圍大小有關(guān)，切除的范圍越大，復(fù)發(fā)的概率越小。但是，全甲狀腺切除與次全或近全切除甲狀腺的復(fù)發(fā)概率并沒有差別，而且全切甲狀腺明顯降低患者的生存質(zhì)量。本組4例甲狀腺全切除者中3例出現(xiàn)神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥。

對(duì)于確診甲狀腺微小癌患者是否常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、清掃的術(shù)式及范圍，各方所持意見也不一致。Wada等[9]對(duì)259例甲狀腺乳頭狀微小癌平均隨訪61.6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性切除組與頸淋巴結(jié)未切除組的復(fù)發(fā)率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為存在可疑淋巴結(jié)的情況下，有必要進(jìn)行同側(cè)擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)無可疑淋巴結(jié)者則沒有必要進(jìn)行。國內(nèi)多數(shù)專家認(rèn)為應(yīng)重視術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)狀況的評(píng)估，對(duì)確定或懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，意見比較統(tǒng)一，行功能性頸淋巴結(jié)清掃；若臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，多不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃，或根據(jù)是否具有易致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或不良預(yù)后的因素，酌情選擇性頸淋巴清掃[10]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的第一站。Roh等[11]報(bào)道TPMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)都是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，占93.5%。清掃該區(qū)淋巴結(jié)不增加手術(shù)切口，可在原切口進(jìn)行，創(chuàng)傷不大，對(duì)功能和外觀無影響，也不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本組對(duì)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)5例淋巴結(jié)腫大的患者(均位于Ⅵ區(qū))行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，最終證實(shí)4例轉(zhuǎn)移(80%)；對(duì)6例高?；颊?病灶多發(fā)、位于雙側(cè)葉、侵犯包膜)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，最終僅1例證實(shí)有轉(zhuǎn)移(16.7%)。

對(duì)于TPMC術(shù)后是否加行131I放射治療，有學(xué)者認(rèn)為完整切除腫瘤后131I并不能降低復(fù)發(fā)率和死亡率[12]。國內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為不宜常規(guī)使用，因其既不能降低腫瘤的復(fù)發(fā)率，又有可能導(dǎo)致全身其他部位惡性腫瘤的發(fā)生。分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌、濾泡狀癌)對(duì)促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)有一定程度依賴性，術(shù)后均須接受甲狀腺激素替代治療[13]。TSH的最佳抑制水平應(yīng)采取個(gè)性化原則，以不引起甲亢癥狀為宜。

總之，甲狀腺微小乳頭狀癌起病隱匿，現(xiàn)有檢查手段有一定的局限性。雖然甲狀腺微小癌治療方案存在較多爭(zhēng)議，但患側(cè)全切以及根據(jù)術(shù)前、術(shù)中探查情況行個(gè)性化淋巴結(jié)清掃方案仍能獲得較滿意療效。

1 華春波，張濱，張品一．甲狀腺乳頭狀微小癌的診斷及外科治療［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，15（4）：308-309．

2 周愛香，王玉恒，楊萊姣，等．甲狀腺微小癌高頻超聲影像學(xué)特征及診斷價(jià)值［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（7）：725-727．

3 宋海彬，李建國，朱化強(qiáng)．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌的診治［J］.中國普通外科雜志，2011，20（5）：446-449．

4 石磊，劉曉強(qiáng)，李明皓. 甲狀腺良性疾病合并甲狀腺微小癌40例分析［J］. 中國誤診學(xué)雜志，2012，12（1）：165.

5 范文階，陸品相，胡強(qiáng)．甲狀腺微小癌的術(shù)前診斷及手術(shù)方式選擇［J］.上海醫(yī)學(xué)，2012，35（6）：534-536．

6 楊潔，李曉江，任艷鑫，等．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺微小癌146例臨床分析［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（1）：107-109，114．

7 向俊，吳毅．甲狀腺癌臨床診治新特點(diǎn)（附572例臨床分析）［J］ .中國實(shí)用外科雜志，2008，28（5）：365-367．

8 黎亮，黎慧．117例甲狀腺微小癌手術(shù)方式分析研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（4）：29-30．

9 Wada N， Duh QY， Sugino K， et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas： frequency， pattern of occurrence and recurrence， and optimal strategy for neck dissection［J］. Ann Surg， 2003， 237（3）： 399-407.

10 范西紅，賀青卿，莊大勇，等．甲狀腺微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律研究［J］.中國實(shí)用外科雜志，2012，32（5）：382-385．

11 Roh JL， Kim JM， Park CI. Central cervical nodal metastasis from papillary thyroid microcarcinoma： pattern and factors predictive of nodal metastasis［J］. Ann Surg Oncol， 2008， 15（9）： 2482-2486.

12 Hay ID， Hutchinson ME， Gonzalez-Losada T， et al. Papillary thyroid microcarcinoma： a study of 900 cases observed in a 60-year period［J］. Surgery， 2008， 144（6）： 980-987.

13 湯文浩，秦永林，尤承忠，等．普外科精要［M］.2版．北京：科學(xué)出版社，2010：232．