李 昕，郜 玲，王晉麗，趙立朝，盧喜烈，楊 雪，石亞君

解放軍總醫(yī)院 內(nèi)科臨床部心臟無創(chuàng)檢測中心，北京 100853

住院醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師提高實(shí)際診斷和治療能力的必要階段，對全面培養(yǎng)臨床醫(yī)師的知識架構(gòu)和確保醫(yī)療水平的提高具有決定性作用。但由于各方面原因，在這一階段有些住院醫(yī)師不能很好接受規(guī)范教育和培訓(xùn)，基礎(chǔ)知識不扎實(shí)，基本理論不過關(guān)，基本操作不規(guī)范等問題尤為突出。作為住院病人常規(guī)檢查的心電圖，大多住院醫(yī)生不同程度缺乏對其基本知識的掌握和應(yīng)用，對異常心電圖無法進(jìn)行基本判讀，對與之相關(guān)的臨床表現(xiàn)無法識別，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)療工作質(zhì)量。本文通過對我院輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師分別進(jìn)行心電教育的傳統(tǒng)模式及規(guī)范化模式培訓(xùn)，比較住院醫(yī)師臨床心電學(xué)相關(guān)能力的提高程度，進(jìn)一步闡明在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中加強(qiáng)與臨床相結(jié)合心電學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的重要意義。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心電學(xué)教育的現(xiàn)狀和存在問題

心電圖作為一項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，在臨床實(shí)踐中擁

有無法替代的地位和極高的實(shí)用價(jià)值。近年來，由于各方面原因，住院醫(yī)師心電學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量堪憂，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)部分非心臟病?？漆t(yī)生面對心電圖機(jī)手足無措，對心電圖機(jī)基本的定標(biāo)、走紙速度等參數(shù)缺乏了解，臨床操作過程中常發(fā)生導(dǎo)聯(lián)反接、缺失，位置不當(dāng)，干擾較大等問題，影響心電圖的準(zhǔn)確判讀，喪失對臨床的指導(dǎo)意義。對于基本心電圖圖形的識別幾乎完全依賴于心電圖報(bào)告及心內(nèi)科醫(yī)生，直接影響了對患者病情的及時(shí)判斷和處理，既可能因此錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)，延誤病情，引起醫(yī)療糾紛；也可能因之過度檢查與治療，造成患者恐慌與醫(yī)療資源浪費(fèi)。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中心電學(xué)教育多為泛泛而訓(xùn)，經(jīng)過培訓(xùn)后的醫(yī)生只是簡單掌握了一些基本心電圖技能及心電圖形的識別，與臨床中遇到的問題脫節(jié)，無法應(yīng)用心電學(xué)知識指導(dǎo)臨床診斷與治療[1]。

2 我院在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中開展臨床心電學(xué)培訓(xùn)的方法

2.1 編寫教學(xué)大綱，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容 我們綜合了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基本內(nèi)容以及心臟無創(chuàng)檢測中心的具體情況，根據(jù)住院醫(yī)師的性質(zhì)、專業(yè)以及學(xué)習(xí)時(shí)間長短編寫了科室內(nèi)部使用的《心臟無創(chuàng)檢測中心教學(xué)大綱》；利用心電信息管理系統(tǒng)，通過診斷條目、疾病分類對心電信息進(jìn)行細(xì)化，提高心電圖診斷的準(zhǔn)確性，增加心電圖與疾病的相關(guān)性，利于學(xué)習(xí)掌握；針對心血管內(nèi)科專業(yè)對心臟無創(chuàng)檢查的特殊需求，制定具體教學(xué)安排，涉及多項(xiàng)心血管無創(chuàng)檢查，使其對各項(xiàng)心臟無創(chuàng)檢查有更深入了解，從而更好地應(yīng)用于臨床。

2.2 制定標(biāo)準(zhǔn)化流程，加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn) 制定各項(xiàng)心臟無創(chuàng)檢查的操作、診斷、預(yù)警機(jī)制等標(biāo)準(zhǔn)化流程，根據(jù)不同人員具體要求對各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)；建立嚴(yán)格的帶教導(dǎo)師制度，對每位住院醫(yī)師指派一名高級心電圖醫(yī)師作為導(dǎo)師，負(fù)責(zé)該醫(yī)師的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐技能和急危重癥心電圖的解讀與臨床救治等帶教工作；特別重視臨床實(shí)際操作能力的培養(yǎng)，在實(shí)際操作中對各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化流程熟悉、掌握，每日由帶教老師統(tǒng)一講解報(bào)告；要求住院醫(yī)師參與心電圖診斷過程，自己出具報(bào)告，由帶教老師批改，查漏補(bǔ)缺，講解機(jī)制原理，將心電圖診斷課程作為出科考核評分之一[2-5]。

2.3 開展前沿講座，培訓(xùn)臨床技能 我們每周針對心電圖基本內(nèi)容，常見診斷與鑒別診斷或相關(guān)專題以及心電前沿知識安排講課，并于每周五針對臨床中遇到的疑難圖例從心電圖診斷、基本機(jī)制、鑒別診斷、臨床意義等多方面進(jìn)行討論與講解。為既讓住院醫(yī)師掌握實(shí)際技能，又最低限度地避免失誤和醫(yī)療事故的發(fā)生，我們堅(jiān)持以下原則：1)操作前先復(fù)習(xí)并示范，規(guī)范操作流程，對一些特殊情況進(jìn)行特別強(qiáng)調(diào)，如急性心肌梗死患者需做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，小兒心電圖操作注意事項(xiàng)等；2)操作時(shí)帶教老師做到“放手不放眼”。同時(shí)對一些常見錯(cuò)誤如左右手反接、胸前導(dǎo)聯(lián)位置偏移等問題給予強(qiáng)調(diào)并通過操作過程中識圖給予及時(shí)糾正。

2.4 建立規(guī)范化考核體系，提高培訓(xùn)質(zhì)量 建立住院醫(yī)師心電學(xué)培訓(xùn)考核與評價(jià)體系?？己伺c評價(jià)是住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于保證培訓(xùn)質(zhì)量至關(guān)重要[6]。針對住院醫(yī)師心電圖分析能力較差，而同時(shí)大量的臨床心電圖資料未能得到充分利用的現(xiàn)狀，以我院心電信息管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)，心電學(xué)考核評價(jià)體系的計(jì)算機(jī)軟件為平臺，開發(fā)信息化心電圖教學(xué)與考核體系，進(jìn)一步強(qiáng)化住院醫(yī)師的心電圖臨床技能水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 培訓(xùn)效果分析

3.1 考核對象 2009-2012年進(jìn)入我院心臟無創(chuàng)檢測中心輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師218名，其中男性68名，女性150名，按照入科年限分為傳統(tǒng)培訓(xùn)模式及規(guī)范化培訓(xùn)模式兩組，其中2009-2010年入科103名，列為傳統(tǒng)培訓(xùn)模式組，2010-2011年入科115名，為規(guī)范化培訓(xùn)模式組。兩組一般情況見表1。

3.2 考核內(nèi)容 1)基本理論與知識：心電圖學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識為主；2)臨床心電圖分析能力：包括心電圖報(bào)告書寫、心電圖描述診斷、疑難圖分析能力等；3)實(shí)踐技能：心電圖機(jī)基本操作技能、應(yīng)急處理能力等。

3.3 考核方法 分別對住院醫(yī)師培訓(xùn)前、后進(jìn)行專業(yè)理論知識及實(shí)踐技能考核：專業(yè)理論知識考試分為基本理論及臨床心電圖分析能力兩部分，由我中心自備的題庫中抽取，每次考試試題難度相當(dāng)，試卷由院醫(yī)務(wù)部按標(biāo)準(zhǔn)答案批改后經(jīng)專人復(fù)核，確保評卷準(zhǔn)確、真實(shí)可信。實(shí)踐技能考核成立專門考核小組，由我院心電專家按照標(biāo)準(zhǔn)評估表打分，專家相對固定，確保標(biāo)準(zhǔn)一致。見表2。

3.4 考核結(jié)果 由表2得出，傳統(tǒng)培訓(xùn)模式組培訓(xùn)前、后只有實(shí)踐技能考核方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基本理論與知識、臨床心電圖分析能力提高不大。而規(guī)范化模式培訓(xùn)前后，三組考核內(nèi)容具有大幅提高。兩種培訓(xùn)模式培訓(xùn)后比較，規(guī)范化模式培訓(xùn)后較傳統(tǒng)模式培訓(xùn)后比較也有顯著改變。實(shí)踐證明，在臨床住院醫(yī)師中采用規(guī)范化培訓(xùn)心電學(xué)教育方法能夠多方位、多層次地組織心電圖臨床教學(xué)，教學(xué)目的明確，內(nèi)容系統(tǒng)全面，幾乎涵蓋從入科到出科的所有內(nèi)容，并有一定的深度和廣度，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在臨床心電學(xué)知識的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步提高臨床住院醫(yī)師的實(shí)際心電操作能力和解決與之相關(guān)的臨床實(shí)際問題能力[7-10]。今后將逐步實(shí)施醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、考核和資格認(rèn)定制度，全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量和水平。

表1 兩組一般情況比較Tab. 1 General data about two groups

表2 兩組培訓(xùn)前、后考核成績比較Tab. 2 Examination scores of two groups before and after training

1 李玫，李蓓蕾，張家友，等．心電圖教學(xué)現(xiàn)狀分析及信息化心電圖教學(xué)與考核題庫的構(gòu)建［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（7）：76-77，79．

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