肖金壇，張祝秋，危少華 ，谷春偉

（1.昆山市千燈人民醫(yī)院普外科，江蘇 昆山 215341；2.蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，蘇州 215004）

膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的外科疾病，治療主要以手術(shù)為主。膽囊切除手術(shù)已經(jīng)有100多年的歷史。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開(kāi)展，使膽囊切除手術(shù)向微創(chuàng)方面前進(jìn)了一大步。目前，外科醫(yī)師主流觀點(diǎn)仍然是施行膽囊切除術(shù)，支持膽囊切除的依據(jù)主要是膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)[1-2]。另外，隨著技術(shù)與器械的發(fā)展，一些研究者再次提出保留膽囊觀點(diǎn)，并且出現(xiàn)了一種新的手術(shù)方法，即腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)[3]。為此，本研究探討了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床療效及可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年6月至2012年6月在昆山市千燈人民醫(yī)院及蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科住院治療的膽囊結(jié)石患者196例，其中男88例，女108例；年齡 21～68 歲，平均（37.4±18.7）歲；病程 1 個(gè)月～30年，平均（6.5±0.8）年。 入選標(biāo)準(zhǔn)：1）均經(jīng) B 超或 CT檢查確診為膽囊結(jié)石，但不合并膽管結(jié)石的患者。2）膽囊功能正常（B超檢查膽囊壁厚＜4 mm，膽囊收縮率為20%～30%）的患者。3）無(wú)癥狀或有輕微癥狀，且病史較短的患者。4）無(wú)上腹部手術(shù)史、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、肝功能?chē)?yán)重?fù)p害及凝血功能障礙[4]的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）膽囊結(jié)石急性發(fā)作的患者。2）膽囊無(wú)功能、膽囊管閉塞的患者。將196例患者按入院的先后順序分為2組：保膽組和腹腔鏡組（LC組），每組98例。2組的性別、年齡、病程及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

保膽組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。患者呈頭高腳低左側(cè)臥位，采用全身麻醉。先在臍孔處穿刺建立人工氣腹（112～116 kPa），后用腹腔鏡探查膽囊病變情況，以確定能否行保膽手術(shù)。引導(dǎo)選擇右肋弓下腹壁切口（腹壁距膽囊底的最近點(diǎn)）為1.5～2.0 cm。腹腔放氣后，將膽囊底提出腹壁外，直視下用去芯氣腹針穿刺膽囊底，并吸凈膽汁。根據(jù) B超檢查結(jié)石大小，將膽囊底擴(kuò)張至 0.7～1.2 cm切口，于膽囊底切口周?chē)p合 3針，線牽引膽囊，供纖維膽道鏡反復(fù)插入之用。將纖維膽道鏡從膽囊底切口插入膽囊腔內(nèi)，在纖維膽道鏡直視下用取石網(wǎng)套取結(jié)石；對(duì)細(xì)小泥沙樣結(jié)石，采用膽道鏡吸附器將結(jié)石取凈；對(duì)膽囊壁間結(jié)石，用膽道鏡活檢鉗取出，并刷洗、清除膽囊黏膜附著的膽固醇結(jié)晶。觀察膽囊管處有膽汁涌入膽囊，表明膽囊管通暢。用4-0可吸收線縫合膽囊切口，并漿膜化，以減少粘連，影響膽囊的收縮功能。依層關(guān)閉腹腔。

LC組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)三孔法進(jìn)行膽囊切除?；颊叱暑^高腳低左側(cè)臥位，采用全身麻醉。先在臍孔處穿刺建立人工氣腹（112～116 kPa），后用腹腔鏡探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程度及粘連情況。有齒抓鉗牽引Hartmann袋，沿其邊緣切開(kāi)Calot三角前后漿膜，游離膽囊管。認(rèn)定膽囊管進(jìn)入膽囊壺腹，且前后漿膜間的組織已完全空虛后，再沿膽囊床切開(kāi)膽囊前后壁漿膜，有利于Calot三角松解。吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離Calot三角區(qū)，游離出膽囊管后，鈦夾鉗夾、切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈。電凝分離膽囊，膽囊床徹底電凝止血，經(jīng)臍部切口取出膽囊，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

2組均按術(shù)后常規(guī)處理。注意飲食平衡、規(guī)律，加強(qiáng)鍛煉。保膽組口服熊去氧膽酸膠囊3～6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、使用止痛劑和術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、切口感染、膽漏、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的情況。隨訪6～12個(gè)月，觀察2組術(shù)后腹脹、腹瀉和消化不良、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石發(fā)生的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

保膽組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用止痛劑和術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、切口感染、膽漏、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石發(fā)生率與LC組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但術(shù)中出血量明顯少于LC組（P＜0.05），術(shù)后腹脹、腹瀉和消化不良發(fā)生率均明顯低于LC組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1—2。

表1 2組術(shù)中、術(shù)后情況的比較 ±s

表1 2組術(shù)中、術(shù)后情況的比較 ±s

*P＜0.05與LC組比較。

組別 n 手術(shù)時(shí)間t/min 術(shù)中出血量V/mL術(shù)中使用止痛劑/例排氣時(shí)間t/h術(shù)后切口感染/例術(shù)后肛門(mén) 術(shù)后膽漏/例住院時(shí)間t/d住院費(fèi)用/元保膽組 98 41.5±10.3 14.9±7.6* 1 3.6±1.3 0 1 0 11.9±3.6 7 735±3165 LC 組 98 39.2±14.4 41.2±8.7 2 4.0±1.5 1 2 1 12.2±3.9 7 628±3264

表2 2組術(shù)后隨訪的腹脹、腹瀉和消化不良、總膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石發(fā)生率的比較

3 討論

膽囊結(jié)石的患病率占正常人群的 10%以上[5]。近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在我國(guó)廣泛開(kāi)展，被視為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，膽囊切除術(shù)可能出現(xiàn)以下不良影響：1）膽囊壺腹括約肌協(xié)調(diào)機(jī)制喪失，容易引發(fā)反流性胃炎，導(dǎo)致消化不良。2）膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)生率可能增高[6]。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道，與未切除膽囊比較，切除膽囊時(shí)膽總管結(jié)石的發(fā)病率為 2∶1。3）膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率可能升高，較未行膽囊切除患者增加 45倍[8]。4）術(shù)中損傷臨近組織器官。有文獻(xiàn)[9-10]報(bào)道，其膽管損傷的發(fā)生率為0.6%～1.5%，因膽管損傷引起的病死率高達(dá)6%。5）膽囊切除后，膽汁酸的腸肝循環(huán)和患者的脂代謝發(fā)生變化，不能完全代償恢復(fù)。6）部分患者切除膽囊后，癥狀仍不消失，可出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后綜合征[11]。7）現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)膽囊具有某些免疫功能[12]，但膽囊切除對(duì)人體的長(zhǎng)遠(yuǎn)影響尚需研究。

與LC術(shù)相比，保膽取石手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，通常不需要解剖膽囊三角。術(shù)中損傷臨近組織器官的機(jī)會(huì)明顯減少，尤其避免了膽管損傷。同時(shí)，保留有功能的膽囊，維系了膽囊的生理功能，避免了因切除膽囊引起的一系列并發(fā)癥。另外，對(duì)于保膽取石，人們往往會(huì)擔(dān)心結(jié)石復(fù)發(fā)的問(wèn)題。以往有文獻(xiàn)[13]報(bào)道，行膽囊取石術(shù)后，其結(jié)石復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～43.2%，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)展，通過(guò)內(nèi)鏡可以在直視下取凈結(jié)石，降低了結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率。張寶善等[3]報(bào)道，結(jié)石復(fù)發(fā)率為 5.39%。 鄭文建等[14]回顧性分析了95例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)患者的臨床資料。隨訪1年，無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，保膽組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用止痛劑和術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、切口感染、膽漏、住院時(shí)間及住院費(fèi)用與LC組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但術(shù)中出血量明顯少于LC組（P＜0.05），術(shù)后腹脹、腹瀉和消化不良發(fā)生率明顯低于LC組（P＜0.05），保膽組的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)1例。表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。

在纖維膽道鏡下操作取石，術(shù)前無(wú)須定位，術(shù)野顯露及操作空間良好，對(duì)于膽囊相對(duì)較小、位置較深、腹壁松馳及腹壁較厚的肥胖患者更具優(yōu)勢(shì)?？捎^察膽囊全貌，松解膽囊周?chē)尺B，改善術(shù)后膽囊收縮功能?？杀苊庖蛐g(shù)中強(qiáng)行牽拉膽囊及撕裂膽囊粘連組織、膽囊床、膽囊三角或膽囊壁[15]，且更有利于取石，如術(shù)中可輕輕擠出較大結(jié)石，切開(kāi)膽囊壺腹部取出嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石，手術(shù)時(shí)間縮短；如為膽囊細(xì)小、泥沙樣結(jié)石，可暫時(shí)阻斷膽囊管，避免結(jié)石進(jìn)入膽總管。

取凈結(jié)石只是保膽工作的前提，而術(shù)后保護(hù)膽囊功能與促進(jìn)膽囊功能的恢復(fù)是避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施，是一個(gè)需長(zhǎng)期堅(jiān)持的系統(tǒng)工程[16]。醫(yī)生應(yīng)指導(dǎo)患者術(shù)后護(hù)膽，包括改變術(shù)前不良的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)。必要時(shí)給予藥物和物理治療，改善膽囊功能，避免結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石具有創(chuàng)傷小、安全、可靠及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，保持了膽道的完整性以及膽囊功能。

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