喻 宏

湖北省武漢市青山區(qū)武鋼總醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430081

門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂等原因?qū)е碌纳舷来蟪鲅窍萍卑Y之一，起病急，發(fā)展快，如果處理不當(dāng)會對患者的生命造成威脅[1]。大出血后導(dǎo)致的失血性休克是并發(fā)癥之一，臨床處理相當(dāng)困難[2]。為探討80例上消化道大出血并發(fā)失血性休克的麻醉情況以及急救措施，對于2010年10月—2012年10月期間上消化道出血并發(fā)失血性休克的患者，該院采取搶救休克與麻醉同時進(jìn)行的搶救方法，取得了比較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的上消化道大出血并發(fā)失血性休克的患者80例，其中男69例，女11例，年齡37～65歲，平均年齡（51±2.5）歲。在這80例上消化道大出血合并失血性休克的患者中，肝硬化致門脈高壓42例，其中男28例，女14例，年齡40～63歲，平均年齡（53±3.2）歲；食管胃底靜脈曲張破裂32例，其中男性患者20例，女性患者12例，年齡37～62歲，平均年齡（50±2.2）歲；胃十二指腸潰瘍4例，其它2例。該組的共同體征是患者心率快，118～140 次/min；血壓低，62～54/43～32 mmHg；呼吸急促，22～30次/min；面色蒼白，神志不清，躁動不安，這些均為休克的癥狀。

1.2 麻醉方法

80例患者術(shù)前用藥均選用阿托品或東莨菪堿，阿托品的劑量為0.5 mg，而東莨菪堿的劑量為0.3 mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，要監(jiān)測患者的心率、血壓和血氧飽和度等生命體征，而且對全組80例病人進(jìn)行氣管內(nèi)插管維持呼吸，防止意外情況的產(chǎn)生。建立上下肢靜脈通路，對患者進(jìn)行補(bǔ)液，補(bǔ)液時加入地塞米松、氫化可的松等糖皮質(zhì)激素，進(jìn)行抗休克治療。麻醉方法選用靜脈全麻和持續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.1 全身麻醉 誘導(dǎo)用藥選用氯胺酮和地西泮（安定），用藥的劑量為氯胺酮1.5 mg/kg，咪唑安定0.1 mg/kg，靜脈注射。麻醉維持用藥選用靜脈持續(xù)勻速注射氯胺酮，1 mg/kg，為了維持肌松的效果，要靜脈間斷注射阿曲庫銨，劑量為0.25 mg/kg。

1.2.2 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉 硬膜外穿刺麻醉在失血量過大、血壓過低的情況下不宜使用，而適用于出血量不大的情況，而且在穿刺成功后，先不注射藥物，待擴(kuò)容后，患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，心率、血壓、呼吸趨于穩(wěn)定時，再分批次給藥，每次劑量不宜過大，3 mL左右最佳，藥物宜選用氯胺酮。

1.3 統(tǒng)計方法

結(jié)果采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 擴(kuò)容后各項生命體征變化

80例患者進(jìn)行擴(kuò)容30 min后，各項生命體征與擴(kuò)容前相比，均趨于正常，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 擴(kuò)容后各項生命體征變化

2.2 病情轉(zhuǎn)歸情況

該組患者中，痊愈64例，占80%（64/80）；好轉(zhuǎn)12例，占 15%（12/80）；死亡 4例，占 5%（4/80）。4例死亡的患者均為術(shù)后死亡，其中3例死亡原因為肝硬化伴門脈高壓術(shù)后導(dǎo)致肝昏迷，1例為胃癌晚期患者。

3 討論

肝硬化伴門脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂等原因會導(dǎo)致上消化道大出血，本病起病急，發(fā)展快，出血量過多時會造成失血性休克，臨床處理起來相當(dāng)棘手，而且如果此時處理不當(dāng)會危及患者的生命。多年的臨床經(jīng)驗證明[3]，上消化道大出血并伴有失血性休克后，進(jìn)行擴(kuò)容是必要的，而且要及時做好手術(shù)準(zhǔn)備，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê退幬?，是搶救成功的必要條件。

要想搶救好上消化道出血并伴有出血性休克的患者，積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備是必不可少的。該組患者在進(jìn)入手術(shù)室后，就隨即對患者接入多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，密切監(jiān)測患者的心率、血壓和血氧飽和度等生命體征，而且對全組80例病人全部進(jìn)行氣管內(nèi)插管維持呼吸。患者由于出血量大，均處于不同程度的貧血和休克代償狀態(tài)，為緩解患者的休克癥狀，該組患者全部進(jìn)行了補(bǔ)液處理，開通上下肢靜脈通路，進(jìn)行雙通路輸液治療，膠晶體各一路[4]。在進(jìn)行雙通路補(bǔ)液的同時，加入氫化可的松、地塞米松等糖皮質(zhì)激素，進(jìn)行抗休克治療。由于在手術(shù)前采取了這些積極的抗休克措施，使得在麻醉前患者的休克癥狀得到控制，血壓、心率、呼吸等生命體征逐漸趨于正常，麻醉過程順利進(jìn)行。

麻醉成功的另一個關(guān)鍵是選擇正確的麻醉藥物和麻醉方法。選擇麻醉藥物和麻醉方法應(yīng)因人而異，對于不同的患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和具體的病情選擇恰當(dāng)?shù)乃幬锖头椒āτ诟斡不喜㈤T脈高壓引起的上消化道出血，應(yīng)充分考慮肝臟為藥物的代謝解毒器官，肝硬化導(dǎo)致肝功能受損，肝臟合成、代謝等功能受損，麻醉藥物等不能在肝臟及時代謝滅活，所以要考慮這些麻醉藥物在體內(nèi)蓄積，對于肝臟等重要器官是否有毒性作用。有研究表明[5]，對于肝硬化等病人產(chǎn)生的上消化道出血手術(shù)麻醉，持續(xù)硬膜外麻醉并不是首選的方法，因為肝硬化患者肝功能本就受損，而使用這種麻醉方法又會對肝細(xì)胞造成新的損傷，所以對于肝硬化等造成的上消化道出血進(jìn)行麻醉，應(yīng)首選靜脈全麻的方法。

對于重癥休克的患者，如果在手術(shù)前休克癥狀緩解不明顯，在麻醉過程中要繼續(xù)加強(qiáng)抗休克治療，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。對于在麻醉過程中仍有血壓比較低、心率快等休克癥狀的患者，要繼續(xù)進(jìn)行快速的輸血輸液、輸氧等抗休克治療。而且在使用麻醉藥物時，要注意麻醉的深度，麻醉過深會出現(xiàn)呼吸抑制、生理反射消失等，從而加重患者的休克癥狀，而麻醉過淺又不能使患者順利手術(shù)，因此麻醉時控制麻醉的深度就顯得至關(guān)重要。所以，對于上消化道出血伴失血性休克的重癥患者，要進(jìn)行細(xì)致周到的麻醉管理，不僅要注意選擇合適的藥物和麻醉方法，而且要注意在麻醉過程中不能使麻醉深度過深或過淺，這些都對病人不利[6]。

綜上所述，對于上消化道大出血伴出血性休克的患者，要及時進(jìn)行手術(shù)搶救，而手術(shù)前的麻醉也是至關(guān)重要的，臨床醫(yī)生要在麻醉以前進(jìn)行抗休克治療，選擇正確的麻醉藥物和麻醉方法，在麻醉過程中進(jìn)行麻醉管理，控制麻醉的深度，這樣才能保證患者平穩(wěn)地進(jìn)入手術(shù)，為手術(shù)成功做好保障。

[1]楊漢俊.上消化道大出血并重度休克的麻醉68例[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2006,10（8）:705-706.

[2]孟慶華.失血性休克患者的麻醉處理[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,5(3):347.

[3]溫偉浩.28例失血性休克病的麻醉處理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,13(3):418-419.

[4]李永錄.上消化道大出血手術(shù)65例麻醉處理[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1997,19(4):559-560.

[5]何娟明.失血性休克病的麻醉處理[J].臨床和實(shí)驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(8):1162-1163.

[6]朱莉嶸.失血性休克患者的麻醉處理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,13（25）:99-100.