吳小永 張滿堂 張 靜 申軍麗 侯繼梅

河南省焦作市人民醫(yī)院心胸外科，河南焦作 454002

人工機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)是目前風(fēng)濕性心臟病及其瓣膜病變治療的最有效的方法之一，但因人造瓣膜作為異物置入心臟，可能導(dǎo)致血栓栓塞，因此該類患者術(shù)后需接受終身抗凝治療以保證人工瓣膜的正常工作。華法林是當(dāng)前我國(guó)臨床應(yīng)用最為廣泛的抗凝藥，其抗凝監(jiān)測(cè)主要采用凝血酶原時(shí)間（PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）進(jìn)行評(píng)價(jià)，由于國(guó)人在種族、飲食、生活習(xí)慣等方面與外國(guó)人有較大差異，有研究發(fā)現(xiàn)[1]，INR的高水平控制（3.0～4.5）并不適用于我國(guó)心臟瓣膜置換術(shù)患者的長(zhǎng)期抗凝治療，且易發(fā)生出血等并發(fā)癥。為掌握適當(dāng)?shù)目鼓委煼椒ǎ柟绦g(shù)后療效和保證患者生存質(zhì)量，該研究對(duì)2009—2011年收治的75例患者術(shù)后的遠(yuǎn)期抗凝狀態(tài)進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪觀察，旨在為該類患者抗凝治療的完善提供詳實(shí)依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院成功行人工機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)的患者89例作為研究對(duì)象，其中男 54例，女 35例；年齡 20～73歲，平均（49.5±12.8）歲。入選患者包括80例風(fēng)濕性心臟病，3例先天性心臟病，其他原因6例。所選病例入院后擇期于氣管插管、全身麻醉、體外循環(huán)心臟不停跳下行心臟瓣膜置換術(shù)，包括二尖瓣置換術(shù)46例，主動(dòng)脈瓣置換23例，雙瓣膜置換20例。

1.2 方法

術(shù)后引流管拔除并未見出血傾向后，每日20：00定時(shí)給服華法林，初始劑量為2.5～3 mg，首次用藥 48 h后查 PT、INR，探索合適用藥劑量期間（即找出用藥規(guī)律期間），隔日復(fù)查1次，直至PT達(dá)到正常值的 1.5～2 倍 （18～24 s）、INR 穩(wěn)定在 1.5～2.5 后出院。出院后定期復(fù)查，測(cè)定患者出院1年以上時(shí)PT、INR、凝血酶原時(shí)間比值（PTR）等指標(biāo)，并依照INR的比值高低分為3組，即Ⅰ組（INR＜1.5），Ⅱ組（1.5≤INR≤2.5）和Ⅲ組（INR＞2.5）。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期口服華發(fā)林抗凝治療治療效果及不良反應(yīng)情況，維持藥量、年齡、體重等與凝血指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果間的關(guān)系?？鼓^量引起的不良反應(yīng)包括鼻腔出血、牙齦出血、黑便、皮下瘀斑、血尿等，嚴(yán)重者有腹內(nèi)出血、顱內(nèi)出血征象；抗凝不足引起的不良反應(yīng)包括因用藥不足引起的心力衰竭、腦血管或四肢血管栓塞癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

全部患者隨訪1年以上，隨訪結(jié)果顯示，3組間年齡、藥量、PTR、INR等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Ⅱ組隨訪期間發(fā)生鼻出血、血尿各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；同期Ⅰ組發(fā)生2例腦梗塞和1例血管栓塞，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%；Ⅲ組發(fā)生2例血尿（18.2%）。Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他兩組（P＜0.05）。見表 1。

表1 3組遠(yuǎn)期抗凝狀態(tài)觀察結(jié)果的比較

3 討論

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需接受終生不間斷的抗凝治療，華法林是目前臨床上最為常用的抗凝藥物，其作用機(jī)制是通過競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K，抑制肝細(xì)胞中維生素K依賴性凝血因子的合成，達(dá)到抗凝效果。但臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，華法林的作用不易控制，抗凝過度可引起腦出血或其他臟器出血，抗凝不足則易導(dǎo)致血栓栓塞。因此，臨床觀察心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的遠(yuǎn)期抗凝效果尤其必要。

該研究隨訪資料顯示：各組患者華發(fā)林維持量基本在2.5～5.0 范圍內(nèi)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組的平均用藥劑量分別為（3.5±1.0）mg、（3.4±1.0）mg、（2.9±0.9）mg，用藥量基本接近，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與INR不呈正比關(guān)系。劉媛、余細(xì)勇等[3]關(guān)于華法林抗凝治療的單中心臨床應(yīng)用調(diào)查結(jié)果顯示，與抗凝有關(guān)的出血發(fā)生率較血栓栓塞的發(fā)生率一般高出7%～9%，提出目前我國(guó)的機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的病人抗凝強(qiáng)度過高。該文觀察也提示：按INR的比值高低劃分，患者主要集中于Ⅱ組（1.5～2.5），共63例，占總數(shù)的70.8%，表明這個(gè)范圍的抗凝強(qiáng)度相對(duì)容易控制，且該組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），僅發(fā)生鼻出血、血尿各1例/次，說明維持華法林口服劑量在2.5～5.0 mg之間，INR在1.5～2.5的波動(dòng)范圍內(nèi)是安全的，較少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)屬于最佳抗凝強(qiáng)度指標(biāo)范圍。此外，有研究表明[4]，心臟瓣膜置換術(shù)后患者較少出現(xiàn)大出血的并發(fā)癥，主要的嚴(yán)重并發(fā)癥就是腦栓塞，該研究在Ⅰ組中即發(fā)現(xiàn)2例腦栓塞，這也提示醫(yī)務(wù)人員復(fù)查發(fā)現(xiàn)INR偏低的患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢查血栓前體蛋白、D-II聚體等指標(biāo)，以早期調(diào)整抗凝治療方案，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同樣的，對(duì)于INR較高的患者，也需要增加尿纖維蛋白肽A檢查項(xiàng)目，防止抗凝過量誘發(fā)潛在性出血，早期預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，維持華法林口服劑量在2.5～5.0 mg之間，INR在1.5～2.5的波動(dòng)范圍內(nèi)是安全可行的抗凝治療方案，但仍需要定期復(fù)查，針對(duì)個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整用藥量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]李賽梅，岑小浴.心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的觀察及健康指導(dǎo)[J].蛇志，2011，23(4)：401-402.

[2]尚文軍，周耀洪，吳功志，等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后妊娠婦女的華法林低強(qiáng)度抗凝觀察[J].海峽藥學(xué)，2010，22(8)：185-186.

[3]劉媛，余細(xì)勇，鐘詩龍，等.心臟瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的單中心臨床應(yīng)用調(diào)查[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(10)：2242-2243.

[4]謝爽，劉紅，婁瑩，等.胺碘酮對(duì)心臟瓣膜置換患者華法林初始服藥1周內(nèi)抗凝效果的研究[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2010，45(8)：593-596.