朱蔚琳 黃中華 張學(xué)剛 黃愛蘭 李 鋒 胡彥艷 秦丹丹 寧家娟

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021

機(jī)械通氣是肺功能不全的重要治療手段；同時(shí)又有引起機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷（VILI）的可能，在急性肺損傷機(jī)械通氣中研究較多。而正常肺短期機(jī)械通氣中肺損傷結(jié)論不一致[1-5]，但越來越多的生理學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究結(jié)果表明，低潮期量通氣對(duì)正常肺有益[2-5]。老年人存在肺功能減退，該院前期的研究表明：適當(dāng)降低潮氣量，保存輕度增加的呼吸頻率，維持PCO2在正常范圍，可以減少肺的炎性因子的釋放。該變化是否可以降低蘇醒期肺部并發(fā)癥，減少恢復(fù)室停留時(shí)間，還需進(jìn)一步研究。為探討研究全身麻醉下不同通氣模式對(duì)老年人復(fù)蘇肺部并發(fā)癥的影響，該研究選取2010年2月—2012年2月該院實(shí)施擇期腹部開腹手術(shù)的老年病人80例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該實(shí)驗(yàn)采用數(shù)字隨機(jī)、單盲、平行對(duì)照方法進(jìn)行研究，選擇實(shí)施擇期腹部開腹手術(shù)的老年病人80例，胃癌45例，結(jié)腸癌28例，直腸癌 7例，年齡60～81歲，ASA I～Ⅱ級(jí)，既往無慢性肺部疾病史，術(shù)前胸片正常，動(dòng)脈血?dú)?、Hct基本正常。

1.2 麻醉方法

所有病人均在靜吸復(fù)合麻醉下手術(shù)。患者入手術(shù)間后，接V24E 型(PHILIPS公司，德國)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè) MAP、HR、SpO2、PETCO2。開放上肢靜脈，麻醉誘導(dǎo)前輸入500 mL液體，術(shù)中輸液（晶體∶膠體為 1∶1）。 誘導(dǎo)用藥：咪唑安定 0.1 mg/kg、異丙酚 1 mg/kg，維庫溴胺 0.12 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg。 純氧面罩加壓供氧，3～5 min 后插入 7.0?！?.5＃氣管導(dǎo)管，留管深度 22～24 cm，氣管導(dǎo)管連接麻醉機(jī)（Drager Julian,德國），手控呼吸使胸廊起伏對(duì)稱良好，聽診兩肺呼吸音左右對(duì)稱，轉(zhuǎn)換為機(jī)控呼吸。

1.3 機(jī)械通氣策略

3 組均為IPPV模式，氧濃度100%，氧氣流量2 L/min，通氣頻率初始 12次/min，吸呼比 1∶2。①LV組，VT（潮氣量）為 7 mL/kg，PBW（理想體重）；②C 組：VT 12 mL/kg PBW。 PBW 計(jì)算方法[6]：男 kg=50+0.91（身高-152.4），女 kg=45+0.91（身高-152.4）。

3 組通氣頻率初始均為12 bpm，通過調(diào)整呼吸頻率，使術(shù)中PETCO2維持于 35～45 mmHg。

1.4 麻醉維持

手術(shù)切皮前追加芬太尼2 μg/kg，靜脈持續(xù)泵注異丙酚2～5 mg/（kg·h），縫完皮下時(shí)停止泵入；芬太尼 2 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前約1 h停藥；維庫溴胺0.08 mg/kg，間隔30～40 min追加1次，至手術(shù)結(jié)束前約0.5 h停藥。持續(xù)吸入安氟醚1vol%維持至術(shù)畢前10 min。

1.5監(jiān)測(cè)指標(biāo)

采用美國Dash 4000監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）；DragerJulian麻醉機(jī)持續(xù)監(jiān)測(cè)分鐘通氣量(MV)，通氣頻率（RR）。

1.6 拔管標(biāo)準(zhǔn)

①病人意識(shí)恢復(fù);②病人氣道保護(hù)性反射恢復(fù),例如吞咽、咳嗽等;③病人自主呼吸恢復(fù)，在脫氧5 min以上時(shí)仍能保持脈搏氧飽和度在95%以上。記錄拔管時(shí)間。

1.7 Steward蘇醒評(píng)分

拔管后蘇醒評(píng)分。①清醒程度：完全清醒 2分，對(duì)刺激有反應(yīng)1分，對(duì)刺激無反應(yīng)0分；②呼吸道通暢程度：可按醫(yī)師指令咳嗽2分，不用支持可保持呼吸道通暢1分；需呼吸支持0分；③肢體活動(dòng)度：肢體能有意識(shí)活動(dòng)2分，肢體無意識(shí)活動(dòng)1分，肢體無活動(dòng)0分。4分以上可出恢復(fù)室。

1.8 記錄肺部并發(fā)癥及恢復(fù)室停留時(shí)間

1.9 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采t檢驗(yàn)，兩組不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)兩因素多水平方差分析；非正態(tài)分布資料應(yīng)用非參數(shù)兩獨(dú)立樣本Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較應(yīng)用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組術(shù)中 BP、SPO2、HR、PETCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。兩組年齡、性別、身高、體重、手術(shù)方式、機(jī)械通氣時(shí)間、出血量、輸液量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1,表2。

2.2 復(fù)蘇肺部并發(fā)癥及恢復(fù)室停留時(shí)間

兩組Steward蘇醒評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間LV組較C組明顯縮短（P=0.02,P=0.01），恢復(fù)室肺部并發(fā)癥C組低氧發(fā)生率明顯增加（P=0.03）。見表3,表4。

表2 兩組病人手術(shù)構(gòu)成的比較[n(%)]

表3 兩組Steward蘇醒評(píng)分、拔管時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間的比較

表4 兩組病人蘇醒中呼吸并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討論

機(jī)械通氣所引起的VILI在急性肺損傷中已越來越引起大家的重視。對(duì)急性肺損傷、及其它重癥病人中采用壓力或容量限制，同時(shí)允許二氧化碳分壓一定程度的增高，能降低該類病人炎性介質(zhì)釋放，使病死率降低，稱為保護(hù)性通氣策略[7-8]。但越來越多的生理學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究結(jié)果表明，低潮氣量通氣對(duì)正常肺有益[2-5]。

表1 兩組病人一般資料的比較

該研究采用維持PetCO2正常范圍的低潮氣量通氣策略：低潮氣量組為7 mL/kgPBW，通過調(diào)整通氣頻率而保持PetCO2正常范圍，與大潮氣量組（12 mL/kgPBW）相比，術(shù)后拔管時(shí)間縮短及恢復(fù)室停留時(shí)間減少，恢復(fù)室低氧發(fā)生率降低。說明：對(duì)于老年人即使短期內(nèi)機(jī)械通氣，也可引起肺損傷。原因可能為，老年病人隨著年齡增長(zhǎng)，即使臨床肺功能表現(xiàn)正常，也會(huì)出現(xiàn)肺的防御功能降低、輕度炎性改變、肺的非均質(zhì)性增加，稱為老年肺[9]。采用低潮氣量（7 mL/kgPBW）、通氣頻率輕度增加的通氣策略，減輕了老年人肺的損傷，使術(shù)后恢復(fù)室低氧發(fā)生率減少，恢復(fù)室停留時(shí)間縮短。

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