王銀生 張中原 張久蛟 唐元海 鄭斯靜

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬遵化市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遵化 064200)

重型顱腦創(chuàng)傷后可由多種因素導(dǎo)致顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高，從而造成繼發(fā)性腦灌注壓降低、腦血流量減少，腦實(shí)質(zhì)缺血壞死等一系列惡性演進(jìn)事件［1］，并可因此導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙甚至死亡。因此，及時(shí)了解重型顱腦創(chuàng)傷后ICP的變化十分重要。2011年1月～2012年6月我科對(duì)21例急性重型顱腦創(chuàng)傷進(jìn)行持續(xù)動(dòng)態(tài)有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預(yù)治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男13例，女8例。年齡18～65歲，平均45歲。致傷原因:車(chē)禍傷14例，墜落傷5例，打擊傷2例。均于傷后12 h內(nèi)入院。臨床癥狀、體征:病人傷后均昏迷，其中嘔吐10例，肢體活動(dòng)障礙17例，癲癇4例，腦脊液漏8例，單側(cè)瞳孔散大7例，雙側(cè)瞳孔散大2例。入院后GCS 3～8分，平均6分。均行頭顱CT檢查:急性硬膜外血腫7例，硬膜下血腫9例，腦內(nèi)血腫5例，血腫量均≥30 ml，中線(xiàn)移位≥1.0 cm。合并腦挫裂傷17例，顱骨骨折8例，彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)3例，原發(fā)性腦干損傷2例，腦腫脹4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):有明確外傷史，GCS 3～8分的重型顱腦創(chuàng)傷患者，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)均為幕上血腫，血腫量≥30 ml，中線(xiàn)移位≥1.0 cm，符合《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷外科手術(shù)指南》［2］中的開(kāi)顱手術(shù)指征，并均行開(kāi)顱手術(shù)治療，無(wú)嚴(yán)重的胸、腹合并傷。

1.2 方法

21例均行開(kāi)顱手術(shù)治療。術(shù)中把壓力傳感器探頭植入顱內(nèi)(硬膜下)，術(shù)后把探頭通過(guò)連接線(xiàn)接到有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(Codman)，打開(kāi)電源，機(jī)器探測(cè)到探頭即可顯示病人顱內(nèi)壓，根據(jù)患者腦損傷和腦水腫程度、臨床病情變化和顱內(nèi)壓力變化決定監(jiān)測(cè)時(shí)間，通常7～14 d。同時(shí)行神經(jīng)外科常規(guī)脫水、防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)變化和生化指標(biāo)，必要時(shí)對(duì)治療方案做出調(diào)整。

1.3 ICP 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)［3］

正常 ＜2.0 kPa，輕度升高 2.0 ～2.7 kPa，中度升高 ＞2.7 ～5.5 kPa，重度升高 ＞5.5 kPa。

2 結(jié)果

ICP正常4例，輕度升高5例，中度升高6例，重度升高6例。6例ICP重度升高者復(fù)查頭顱CT，其中1例持續(xù)升高波動(dòng)在3.5～6.5 kPa，1例波動(dòng)在5.3～6.9 kPa，復(fù)查頭顱 CT示術(shù)野對(duì)側(cè)出現(xiàn)遲發(fā)血腫，血腫量分別為40、60 ml，再次手術(shù)，術(shù)后ICP波動(dòng)在正常范圍，恢復(fù)良好;1例術(shù)后ICP由2.3 kPa急劇升高，最高達(dá)6.5 kPa，1例術(shù)后ICP由2.6 kPa急劇升高達(dá)6.9 kPa，復(fù)查頭顱 CT證實(shí)為廣泛急性腦腫脹，保守治療分別于傷后第2、3天死亡;2例術(shù)后ICP波動(dòng)在1.5～2.7 kPa，但從術(shù)后第3天 ICP急劇升高，1例波動(dòng)在 5.7～6.5 kPa，另 1例波動(dòng)在5.5～6.7 kPa，復(fù)查頭顱 CT提示大面積腦梗死，腦水腫嚴(yán)重，保守治療分別于傷后第5、7天因中樞功能衰竭死亡。另1例死亡病例為硬膜下血腫合并原發(fā)性腦干損傷，術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值波動(dòng)在3.2～4.8 kPa，因并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、肺感染于傷后第9天死亡。21例重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)與預(yù)后的關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 21例重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

重型顱腦創(chuàng)傷易引起嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，導(dǎo)致腦灌注壓降低，時(shí)間較長(zhǎng)者造成腦組織不可逆性的損傷，預(yù)后不佳［4］。通常在ICP增高與癥狀、體征出現(xiàn)之間具有時(shí)間差，如果能早期監(jiān)測(cè)ICP的變化，在ICP增高的早期給予及時(shí)干預(yù)治療，對(duì)病情演進(jìn)的預(yù)測(cè)與處理方法的選擇均可起到事半功倍的效果［5］。

3.1 ICP監(jiān)測(cè)的指征

目前，對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷，尤其是開(kāi)顱術(shù)后患者，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生主張行ICP監(jiān)測(cè)［6］?！讹B腦創(chuàng)傷學(xué)會(huì)指南》中建議ICP監(jiān)測(cè)適用于入院頭部CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常(顱內(nèi)出血、腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹、腦積水、基底池受壓等)的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者(GCS 3～8分)。此外，年齡超過(guò)40歲，單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙或者收縮壓小于90 mm Hg中具備兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的重型顱腦創(chuàng)傷病人，即使頭顱CT掃描正常，ICP監(jiān)測(cè)也是適應(yīng)證［7］。

3.2 ICP監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值

重型顱腦創(chuàng)傷開(kāi)顱術(shù)后ICP常可以反彈回升，原因一方面是開(kāi)顱減壓術(shù)后，腦血液循環(huán)通路重新建立，腦血管床擴(kuò)張，腦充血導(dǎo)致ICP增高;另一方面，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、新血腫的出現(xiàn)或腦水腫也可導(dǎo)致ICP增高，兩者的處理和預(yù)后截然不同［8］。實(shí)施ICP監(jiān)測(cè)可以早期及時(shí)監(jiān)測(cè)傷后或術(shù)后可能出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫、腦水腫等變化，以便采取相應(yīng)的措施。本組2例術(shù)后ICP逐漸升高＞3.5 kPa，意識(shí)障礙無(wú)加重，瞳孔無(wú)變化，生命體征和GCS評(píng)分無(wú)變化，加用脫水藥顱內(nèi)壓有所下降，但幅度偏小，且時(shí)間短暫，很快出現(xiàn)反彈，復(fù)查CT示對(duì)側(cè)遲發(fā)硬膜外血腫量大，經(jīng)二次開(kāi)顱清除血腫，術(shù)后再次顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP示1.35 kPa左右，患者預(yù)后良好。因此，ICP的監(jiān)測(cè)較觀察意識(shí)、瞳孔變化更為及時(shí)準(zhǔn)確。ICP短時(shí)間急劇升高不降者，常提示急性腦腫脹，此類(lèi)患者病情進(jìn)展快，死亡率極高。本組1例術(shù)后ICP由2.3 kPa急劇升高，最高達(dá)6.5 kPa，另1例術(shù)后 ICP由2.6 kPa急劇升高達(dá)6.9 kPa，復(fù)查頭顱CT證實(shí)為廣泛急性腦腫脹，經(jīng)常規(guī)神經(jīng)外科治療分別于傷后第2、3天死亡。2例術(shù)后ICP波動(dòng)在1.5～2.7 kPa，但從術(shù)后第3天 ICP急劇升高，1例波動(dòng)在5.7～6.5 kPa，另1 例波動(dòng)在5.5 ～6.7 kPa，復(fù)查頭顱CT 提示大面積腦梗死，腦水腫嚴(yán)重，保守治療分別于傷后第5、7天因中樞功能衰竭死亡。對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷(GCS＜8分)的患者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確了解ICP情況，為早期發(fā)現(xiàn)病因提供可靠依據(jù)，臨床單純依靠觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征判斷患者的ICP是否升高是不可靠的，往往不能說(shuō)明ICP的實(shí)際水平，當(dāng)患者出現(xiàn)瞳孔散大或腦干受損才采取措施，則時(shí)間相對(duì)晚了［9］。

3.3 ICP監(jiān)測(cè)下的降顱壓治療

目前，顱腦創(chuàng)傷術(shù)后多常規(guī)使用脫水劑，對(duì)顱內(nèi)壓變化情況和治療效果則了解不多。脫水劑甘露醇及速尿的過(guò)度應(yīng)用潛在危險(xiǎn)可危及生命［10］。對(duì)于ICP ＞2.7 kPa 患者才應(yīng)用脫水治療［11］。根據(jù) ICP監(jiān)測(cè)情況掌握適應(yīng)證，對(duì)治療前后的ICP變化能準(zhǔn)確了解，避免治療的盲目性。本組病例中，我們?cè)贗CP﹤2.0 kPa時(shí)不使用脫水劑;當(dāng)ICP介于2.0～2.7 kPa時(shí)，使用甘露醇(0.25 ～0.5 g·kg－1·次－1)應(yīng)慎重;ICP持續(xù)升高達(dá)3.5 kPa以上，應(yīng)加大脫水劑用量，必要時(shí)可用2種以上脫水劑交替使用;若無(wú)效，行進(jìn)一步處理，本組無(wú)一例發(fā)生明顯腎功能損害。因此，ICP監(jiān)測(cè)對(duì)脫水藥物的規(guī)范應(yīng)用是非常有價(jià)值的。

3.4 ICP監(jiān)測(cè)的預(yù)后判斷

ICP監(jiān)測(cè)能早期預(yù)測(cè)重型顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，對(duì)于臨床醫(yī)生和患者家屬有一定指導(dǎo)作用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)積極抗顱內(nèi)高壓治療后，顱腦創(chuàng)傷患者ICP仍持續(xù)＞5.3 kPa，死亡率可高達(dá)90%，ICP＜5.3 kPa 時(shí)則與預(yù)后無(wú)平行關(guān)系［12，13］。本組 21 例重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)顯示，ICP＜5.5 kPa存活的可能性很大;彌漫性腦腫脹患者，ICP增高程度最明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后差;腦挫裂傷患者的ICP多呈中度增高表現(xiàn)，預(yù)后相對(duì)較好;有原發(fā)性腦干損傷患者ICP增高卻不一定明顯，多為輕中度增高，但預(yù)后仍差;伴DAI損傷者ICP＞5.3 kPa只有2例，此2例全部死亡，表明ICP高的DAI患者預(yù)后差，充分說(shuō)明重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后ICP監(jiān)測(cè)可判斷預(yù)后。

3.5 有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)存在的問(wèn)題

臨床常用的有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)方法有腦室內(nèi)置管法、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外監(jiān)測(cè)法等，按照精確性、穩(wěn)定性比較，首選腦室內(nèi)置入探頭導(dǎo)管方法，但對(duì)于腦室受壓消失的患者無(wú)法實(shí)施［14］。我們對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷手術(shù)患者，采用術(shù)中把壓力傳感器探頭植入硬膜下的監(jiān)測(cè)方法，無(wú)一例發(fā)生感染、出血、腦脊液漏并發(fā)癥，但由于ICP監(jiān)測(cè)漂移特性以及一些技術(shù)原因(如探頭過(guò)分打彎、打折、移位)，可直接影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，在臨床應(yīng)用中，要以病人的臨床癥狀和體征變化為主要觀察指標(biāo)，ICP變化為輔助指標(biāo)，并結(jié)合患者的影像學(xué)表現(xiàn)綜合評(píng)估。我們體會(huì)ICP變化的趨勢(shì)比顱內(nèi)壓數(shù)值變化更重要。

目前，我國(guó)重型顱腦創(chuàng)傷患者ICP監(jiān)測(cè)尚不普及，與國(guó)際先進(jìn)國(guó)家差距較大。在今后的工作中，我們盡量普及有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)CT掃描顯示顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹等異常的重型顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)盡可能實(shí)施持續(xù)動(dòng)態(tài)的有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)，以利于指導(dǎo)臨床診斷、治療和判斷預(yù)后。

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