李 君

鄭州市第一人民醫(yī)院血液凈化室，河南鄭州 450005

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的急慢性腎功能衰竭患者選擇血液透析的方式保證血管通路。研究指出，大約20%末期腎病患者選擇中心靜脈雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血液進(jìn)化[1]，中心靜脈置管技術(shù)也日趨成熟，比較常用的有有頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈等。該研究選取2010年2月—2011年4月該院收治的患者100例進(jìn)行分析，探討頸內(nèi)靜脈置管在血液凈化中的應(yīng)用療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院腎內(nèi)科治療的100例患者作為研究對(duì)象，并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例，男27例，女23例，年齡17～81歲，平均年齡（35.6±1.5）歲。其中13例慢性腎衰竭無(wú)內(nèi)瘺或內(nèi)瘺急性閉塞者、14例急性腎功能衰竭、12例毒蕈中毒急性腎衰竭、11毒蛇咬傷急性腎衰竭。對(duì)照組50例，男31例，女19例，年齡 18～80歲，平均年齡（37.2±1.3）歲，其中 19例慢性腎衰竭無(wú)內(nèi)瘺或內(nèi)瘺閉塞者、10例急性腎功能衰竭、1例毒蕈中毒、13例毒蛇咬傷、7例魚(yú)膽中毒。

1.2 穿刺方法適應(yīng)癥和禁忌癥

1.2.1 適應(yīng)癥 ①伴有急性肺水腫、心力衰竭、鈉潴留、急性腎功能衰竭并有水跡象的患者；有高鉀血癥（K+＞6.1 mmol/L）或進(jìn)行心電圖檢測(cè)顯示有高鉀血癥圖形的患者；持續(xù)2 d少尿或無(wú)尿；處于高分解狀態(tài)，尿素氮升高幅度＞6 mmol/L/d，或者肌酐升高＞177 μmol/（L·d）的患者；②肌酐清除率 5.1～10.1 mL/min，糖尿病腎病清除率15.1 mL/min，患者的高血磷癥或者高血壓達(dá)到難以控制的地步；③毒蕈中毒或者毒蛇咬傷按照急性腎功能衰竭的指征使用血液灌流穿刺置管方法治療。

1.2.2 禁忌癥 ①患有嚴(yán)重的凝血功能障礙癥；②患有急性或者亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；③穿刺部位有感染現(xiàn)象。

1.3 穿刺方法

1.3.1 觀察組行頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 先囑托患者仰臥，行側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，囑托患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺點(diǎn)選取患者喉結(jié)水平線與胸鎖乳突肌內(nèi)緣的交點(diǎn)。進(jìn)行常規(guī)的鋪巾消毒后，使用利多卡因?qū)颊邔?shí)行局部麻醉，利用seldinger技術(shù)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管[2]。針頭進(jìn)針角度45°為宜，選擇胸鎖關(guān)節(jié)的后下方入針，保持負(fù)壓狀態(tài)，緩慢進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，確定抽到靜脈血液后，及時(shí)調(diào)整針的角度并將其固定。取出內(nèi)芯，插入導(dǎo)引鋼絲內(nèi)，然后改用擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)置管進(jìn)行擴(kuò)張。在鋼絲引導(dǎo)下，將留置的導(dǎo)管插進(jìn)頸內(nèi)靜脈，檢查導(dǎo)管位置，確定暢通后，使用肝素鹽水液清洗管腔。將導(dǎo)管夾緊后，戴肝素帽。用線將導(dǎo)管翼和皮膚縫合，然后對(duì)32例患者行血液透析，對(duì)其余18例患者行血液灌流。

1.3.2 對(duì)照組行股靜脈置管術(shù) 先進(jìn)行常規(guī)的鋪巾消毒和利多卡因局部麻醉，進(jìn)針位置選擇股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)0.6～1.1 cm、右腹股溝韌帶的中下方1.6～1.1 cm處。入針過(guò)程需仔細(xì)探查股靜脈的最佳位置，入針2.1～4.1 cm時(shí)，針管若出現(xiàn)靜脈回血，則將針拔出，用刀片做小切口，插入穿刺針。靜脈回血后插進(jìn)導(dǎo)引鋼絲。改用擴(kuò)張導(dǎo)管對(duì)置管進(jìn)行擴(kuò)張，置管成功后，對(duì)33例患者行血液透析，對(duì)其余17例患者行血液灌流。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)選用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件[3]，使用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，用t檢驗(yàn)計(jì)量資料。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管技術(shù)的應(yīng)用情況

觀察組使用頸內(nèi)靜脈置管的成功率顯著高于對(duì)照組。觀察組導(dǎo)管置入引發(fā)感染率、誤穿動(dòng)脈率、導(dǎo)管栓塞發(fā)生率、血液凈化治療時(shí)的血液流量不足發(fā)生率均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組深靜脈置管應(yīng)用情況對(duì)比[n（%）]

2.2 導(dǎo)管置留期間并發(fā)癥的相關(guān)情況

2.2.1 導(dǎo)管相關(guān)感染 觀察組出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染的有1例（2.0%），對(duì)照組為4例（8.0%）。置留的導(dǎo)管引發(fā)相關(guān)感染，會(huì)影響血管通路和導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。導(dǎo)管相關(guān)感染包括皮膚僵硬、導(dǎo)管口紅腫、滲出分泌物等情況，出現(xiàn)以上情況，應(yīng)停止導(dǎo)管的使用，培養(yǎng)血液病原學(xué)，若結(jié)果為陽(yáng)性，則需拔出導(dǎo)管，并進(jìn)行抗菌治療，采用抗生素治療痊愈后可另選穿刺點(diǎn)置管。

2.2.2 導(dǎo)管栓塞 觀察組出現(xiàn)導(dǎo)管栓塞的有2例（4.0%），對(duì)照組5例（10%）。 用尿激酶溶栓（濃度為 5000～10000 u/mL），治療成功的有7例，另外1例使用外周靜脈和導(dǎo)管靜脈端重新進(jìn)行血液透析治療。

2.2.3 血流量不足 血液凈化治療時(shí)的血液流量不足是指血流量＜181 mL/min的情況，這在觀察組中有1例（2.0%），對(duì)照組 8（16%）。導(dǎo)致血流量不足的現(xiàn)象可能是導(dǎo)管出現(xiàn)粘連或者打折引起，這與患者身體移動(dòng)有關(guān)，如患者咳嗽、曲腿等。處置方法是將導(dǎo)管的兩端固定，并轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，使導(dǎo)管恢復(fù)通暢。7例經(jīng)調(diào)整后血流量正常，另2例在進(jìn)行血液透析時(shí)將靜脈和動(dòng)脈調(diào)換后得以正常。

3 討論

3.1 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的優(yōu)勢(shì)

深靜脈置管主要用于急診透析急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭患者，也用于置換血漿和治療血液灌流患者。能夠延長(zhǎng)救治急危重癥腎功能衰竭患者的時(shí)間，并能夠建立可靠的、耐用的靜脈通路。深靜脈置管也可作為測(cè)量中心靜脈壓的方式。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)對(duì)急危重癥腎功能衰竭患者的血凈化治療具有很多優(yōu)勢(shì)：①引發(fā)的并發(fā)癥少，在穿刺過(guò)程中很少出現(xiàn)皮下血腫的現(xiàn)象，出血量不超過(guò)3 mL，置管后，患者可自由活動(dòng)，感染率少；②置管操作簡(jiǎn)單快捷，一次性置管成功率高；③可進(jìn)行透析的次數(shù)多，導(dǎo)管可置留數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間，這能有效延長(zhǎng)治療患者的時(shí)間；④血流量充足，流量可達(dá)到181～351 mL/min。

3.2 進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管操作和血液凈化時(shí)的注意事項(xiàng)

在對(duì)急危重癥腎功能衰竭患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管操作時(shí)和血液凈化期間應(yīng)注意：①對(duì)血壓偏低患者進(jìn)行穿刺時(shí)，易誤認(rèn)為穿刺不成功?；蛘呋颊叱矢吣隣顟B(tài)，穿刺時(shí)血液不易流出，則利用注有肝素鹽水的注射器用負(fù)壓進(jìn)針即可；②進(jìn)行穿刺時(shí)針應(yīng)與皮膚成45°為宜，若＞45°則易導(dǎo)致導(dǎo)引鋼絲發(fā)生彎曲，操作時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌；③準(zhǔn)確定位頸內(nèi)靜脈置管位置，防止發(fā)生血胸或氣胸情況；④若置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則需檢查導(dǎo)管兩翼的縫線，以防止導(dǎo)管脫落；⑤若血流量不足，則及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管或使動(dòng)靜脈腔互換，可獲得充足的血流量。

[1]滕雪梅.血液透析中頸內(nèi)靜脈置管的應(yīng)用與護(hù)理[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2012（5下半月）：401-402.

[2]胡瑩先,葉芳,劉麗華.頸內(nèi)靜脈置管在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010(5)：584-585.

[3]申飛梅,龔燕娟.血液透析患者深靜脈置管術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2010(15)：1161-1162.