王金星 周彩霞 王娜

(鄭州市第九人民醫(yī)院 河南鄭州 450053)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年1月～2008年12月足月分娩總1504例,其中剖宮產766例,年剖宮產平均率41.86%,剖宮產孕婦年齡21～40歲,孕周34～43周。

1.2 方法

對上述病例資料進行年分娩總數(shù)、剖宮產率、難產率以及主要剖宮產指征因素,如母親因素、胎兒因素、母兒因素及社會因素多方面加以分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用EXCEL軟件進行統(tǒng)計學分析,計算相應的構成比。

2 結果

剖宮產率、助產率5年間剖宮產率平均50.93%,胎吸助產率呈逐年下降趨勢由2004年,67%下降為2008年0.94%。

剖宮產主要手術指征的構成比及其影響因素,胎兒因素:以胎兒宮內窘迫為手術指征年平均占20%,其胎兒宮內窘迫診斷依據(jù):(1)胎心率＜120次/s或＞160次/s,NST無反應;(2)胎心監(jiān)護是中-重度可變減速或晚減,(3)羊水污染。其中84例手術指征多為其中一項,術后診斷符合42例,符合率50%。巨大兒有逐年增加趨勢,臀位、雙胎等逐年變化不大。

母親因素:指征中妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、骨盆狹窄逐年有下降趨勢,而社會因素為指征逐年上升,由2004年20%遞增至2008年50%。

3 分析與討論

近年來我國剖宮產率迅速上升已引起廣泛關注,根據(jù)北京婦產科醫(yī)院35年資料分析報道:20世紀60年代剖宮產率＜5%,20世紀70年代末到20世紀80年代為20%,至20世紀90年代上升到40%[1]。據(jù)上海市資料,另有資料證實剖宮產率上升并不能減少新生兒窒息的發(fā)生,同時給產婦帶來麻醉意外、出血、感染損傷、羊水栓塞等風險卻大大增加[2],如上海產后出血研究協(xié)作組精確測量剖宮產產后24h出血為(494.34±211.16)ml,產后出血發(fā)生率為5.87%～51.20%[3],同時剖宮產術后感染率為8%～27%,而陰道產僅為2%～3%。剖宮產術后病率是陰道分娩的5～10倍[4]。

3.1 胎兒宮內窘迫

在766例剖宮產手術指征中,胎兒因素占20%,胎兒窘迫92例,多憑羊水污染或胎心異常單一因素診斷。尤其在胎心異常病例中對一些胎心監(jiān)護中出現(xiàn)的基線問題,可變減速,未尋找原因,并未給予充分處理即行手術,胎兒娩出后1min Apgar評分＞7分46例,4～7分38例,0～3分8例,如果按阿氏評分為標準,診斷符合率僅為50%,出現(xiàn)過度診斷:即診斷胎兒宮內窘迫而剖宮產后胎兒娩出時狀態(tài)良好;目前隨著胎心監(jiān)護手段的增多,臨床假陽性率也在增加。通過回顧病例,我們體會到在決定手術之前應將各項診斷胎兒宮內窘迫的臨床指標進行綜合分析,對造成窘迫的因素做出判斷,如給予產婦吸氧、能量的補充等糾正胎兒缺氧狀態(tài),并觀察窘迫癥狀是否為暫時的、一過性的,從而減少剖宮產可能。

3.2 頭盆不稱

頭盆不稱手術指征中值得討論的是相對頭盆不稱。相對頭盆不稱指產婦骨盆與胎兒相比相對狹窄,臨床多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力、胎兒先露不下降等,回顧病例發(fā)現(xiàn),部分相對頭不稱手術指征診斷依據(jù)不足,試產不嚴格,縮宮素使用不盡規(guī)范,以剖宮產代替陰道助產等問題。我們認為相對頭盆不稱能否順利分娩,有賴于臨床經驗及對產程的觀察程度,對產程進展緩慢,宮頸水腫等現(xiàn)象,應積極查找并積極糾正,不輕易放棄試產;向家屬及產婦解釋其理由及必要性,以減少指征不足的剖宮產。

3.3 社會因素

本組資料中社會因素顯著升高,分析原因如下:1我國計劃生育政策的實施使初產婦占極高比例,缺乏分娩經驗的孕婦普遍存在對分娩產痛的緊張、恐懼及對母兒安全的擔心,且很多產婦及家屬對剖宮產的認識存在很大的局限性,認為陰道試產過程中出現(xiàn)難產再行剖宮產是經受兩次痛苦,不值得,而剖宮產既無痛又安全,因此而選擇剖宮產占首位。2家屬對社會因素剖宮產的負面影響亦不可忽視,調查中發(fā)現(xiàn),在家屬陪伴分娩中由于丈夫對分娩知識知之甚少,當面對妻子疼痛時感到不安、恐懼,反而對剖宮產起了推波助瀾作用。3與目前嚴峻、緊張的醫(yī)患關系有關,由于醫(yī)患之間缺乏相互信任的互動交流,使醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛而實施防御性醫(yī)療。4目前大多數(shù)醫(yī)院實施的陪伴分娩使醫(yī)務人員因自己的一舉一動皆處于家屬的“監(jiān)視”之下而倍感壓力,因而也不愿承擔堅持孕婦陰道分娩可能出現(xiàn)的風險,從而放棄陰道助產。

3.4 干預措施

嚴格掌握剖宮產指征,合理使用剖宮產是衡量產科質量的標志之一,目前剖宮產指征已遠遠超過單純醫(yī)學指征的范圍,社會經濟文化背景和醫(yī)生的行醫(yī)模式影響著分娩方式的合理選擇[6]。如何降低剖宮產率,首先產科醫(yī)務人員要更新服務觀點,提高產科整體質量以及對孕產婦及胎嬰兒為主體實施人性化服務,合理使用產科技術,提高質量服務,尤其在產時的全面支持,分娩鎮(zhèn)痛及陪伴分娩,減少不必要的醫(yī)療干預,使分娩成為安全幸福的過程,同時做好孕產婦健康教育宣教工作。

4 結語

總之,降低剖宮產率使之合理化,需要提高醫(yī)務人員對剖宮產認識,使之正確掌握剖宮產指征,提供有效陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛;加強孕婦產前宣教,普及妊娠分娩知識,正確認識剖宮產的利與弊,使分娩重新成為自然,正常,健康的過程。

[1]鄭平,黃醒華,王淑珍.35年剖宮產的變化趨勢.中華婦產科雜志,1996,31(7):438.

[2]朱麗萍,周冰華,華嘉增.上海市剖宮產現(xiàn)狀調查情況分析.上海醫(yī)學,1999,22(6):349.

[3]王謝桐,劉新民.剖宮產術近遠期并發(fā)癥.中國實用婦科與產科雜志,2003,7(7):389-390.

[4]孟躍進,耿正惠.剖宮產術后感染的防治.中國實用婦科與產科雜志,2003,7(7):394-395.