王 麗，張予蜀

內鏡黏膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是 在 內 鏡 黏 膜 切 除 術 （endoscopic mucosal resection，EMR）的基礎上發(fā)展而來的新技術，它可以對較大的消化道病變實行一次性完整剝離切除，提供完整的病理診斷資料，病變復發(fā)率也較低［1］。ESD治療效果與外科手術相似，又能使大部分病人免除了傳統(tǒng)手術的風險及術后對生活質量的嚴重影響。ESD助手是由護士在內鏡診療中的角色轉換而來，其配合熟練程度、對器械的掌控、風險意識的建立以及應變能力都對ESD的成功具有重要影響。我科2010年6月—2011年12月共開展ESD治療48例，現(xiàn)將關于助手配合體會介紹如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組48例病人，因消化道早期癌變及癌前病變進行ESD治療，男32例，女16例；年齡47歲～91歲（69歲±22歲）；食管病變21例，胃部病變25例，直腸、乙狀結腸病變2例。所有病人術前進行內鏡染色、病理、超聲內鏡和胸腹部CT等檢查，確定病變性質、范圍、深度、周圍有無腫大的淋巴結及血管分布情況，經過術前討論，無治療禁忌證。

1．2 方法

1．2．1 術前準備

1．2．1．1 儀器及藥物準備 內鏡為日本Olympus公司生產，帶附送水功能的GIF Q260J型胃鏡，相關附件有噴灑管、23G注射針（NM－200L－0423）、針狀刀（KD－1L－1）、鉤刀（Hook刀）（KD－620LR）、IT－2刀（KD－611L）、網籃、熱止血鉗（FD－410LR）、透明帽、鈦夾（HX－610－135）、高頻電刀裝置、注水泵等。黏膜下注射液為亞甲藍1mL＋腎上腺素1mg＋生理鹽水100mL，內鏡下染色劑為靛胭脂、盧戈氏液。

1．2．1．2 病人準備 評估病人的一般情況，了解全身重要臟器的功能，有無使用抗凝藥物，完善各項常規(guī)檢查，尤其應重視心電圖、血常規(guī)、血小板、出凝血時間的結果。病人術前禁食、禁水至少8h，吸煙者應禁煙，以減少胃液分泌。做好病人的心理護理，發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用，使病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，并簽署知情同意書。

1．2．2 手術方法 內鏡頭端預裝好透明帽，檢查透明帽固定是否牢靠，常規(guī)插入內鏡找到病灶，予染色再次確認病灶范圍。①應用氬氣刀（APC）或針狀刀于病灶邊緣外5mm～10mm處標記，每點間隔5mm左右。②將亞甲藍1mL＋腎上腺素1mg＋生理鹽水100mL混合溶液在標記點外側進行多點黏膜下注射，至病灶明顯隆起。③用針狀刀和IT－2刀環(huán)周切開病變外側緣黏膜，術中用針狀刀或IT－2直接電凝止血。④補充注射后用Hook刀或IT－2刀剝離病變，保證病變與肌層分離。⑤妥善處理創(chuàng)面，用APC凝固滲血處及較小的裸露血管，或者直接用IT刀電凝較小或中等程度的裸露血管，較大血管予熱止血鉗電凝或鈦夾夾閉。

1．2．3 術中配合 護士必須熟練掌握輔助器械的性能，根據(jù)病灶的具體情況遵醫(yī)囑使用，與術者默契配合，醫(yī)護間的巧妙配合、交流對操作的成功至關重要。①做標記時注意觀察手術醫(yī)生標記的范圍，并記住病變的位置和范圍，APC伸出內鏡頭端5 mm～10mm，距離黏膜2mm～5mm，切忌緊貼黏膜，導致黏膜下氣腫，影響后續(xù)操作。②按照醫(yī)生的要求配制黏膜下注射液并用20mL注射器抽好備用。黏膜下注射過程中，護士掌握注射針，注射針頭端暴露在視野中方可推針尖出鞘注射，如果遇到胃腸蠕動幅度很大時，應及時收針入鞘防止損傷正常黏膜。注射畢迅速將針收入鞘內，再退入鏡內，以防針尖刺破內鏡鉗道。③黏膜預切開時，根據(jù)不同的病灶部位選擇黏膜預切開的位置，食管和胃一般在病灶的遠端（肛側）預切開，直腸在病灶的近端（口側）預切開。根據(jù)病灶的部位、深淺選擇合適的器械，調整出針的長度，如食管可將針狀刀出針控制在0．5mm～1．0mm，助手控制刀要靈活，黏膜預切開的位置、深淺與手術成功與否密切相關。理想的切開深度應暴露藍色的黏膜下層。④病灶環(huán)周黏膜切開后，可補充注射后再用IT－2刀或Hook刀進行黏膜下層剝離，調整內鏡使先端帽插入黏膜下層，暴露剝離的平面，同時助手根據(jù)不同的層面調整Hook刀頭的方向。時刻注意有無出血、血管裸露及穿孔。助手必須同步與術者交流，領會術者意圖，保持與術者心手一致。⑤創(chuàng)面處理要仔細，及時找出裸露的血管用熱止血鉗夾閉、IT刀電凝、APC凝固覆蓋創(chuàng)面，切忌過度電凝。術后密切觀察生命體征，一旦有出血征象應立即急診內鏡下處理，切實做到防止出血及遲發(fā)出血。⑥標本的處理。內鏡整塊切除的標本，應平展后用大頭針固定四周于平板上，生理鹽水洗凈后染色，觀察是否完整切除并測量病變大小，將平板固定于甲醛液中。切忌將標本直接置于甲醛液中，因為病變固定后的蜷縮直接影響病理診斷的準確性。

1．2．4 并發(fā)癥處理 ESD治療中最常見的并發(fā)癥是出血，術中必須有意識地防止出血的發(fā)生。在切開或剝離后如創(chuàng)面出血立即用Hook刀或IT－2切開刀直接電凝出血點，邊剝離邊止血，如果1次或2次電凝不能止血，立即換用鈦夾或熱止血鉗，預防過度電凝后導致延遲性出血或穿孔。助手注意根據(jù)術者意圖調整高頻電刀的內鏡電切模式和電凝的設置。止血盡可能在保持內鏡視野清晰的狀態(tài)下進行，盲目止血易發(fā)生穿孔。術中止血時可用帶附送水功能的內鏡，用滅菌用水反復沖凈創(chuàng)面。穿孔是另一種嚴重并發(fā)癥。由于病灶本身和操作因素出現(xiàn)的穿孔在術中要及時發(fā)現(xiàn)，助手在操作的同時密切觀察心電監(jiān)護和全身情況，一旦發(fā)現(xiàn)病人氧飽和度下降或氣道壓升高、腹部膨隆、皮下氣腫或操作中注氣后消化道腔道不能打開，往往提示穿孔發(fā)生，應立即暫停操作，仔細尋找穿孔部位，較小的創(chuàng)口予鈦夾夾閉。較大者可聯(lián)合使用鈦夾和尼龍繩封閉，一旦意識到內鏡下封閉困難，應及時終止手術并轉外科開腹或腹腔鏡治療。病人出現(xiàn)腹腔游離氣體較多而影響呼吸和血氧飽和度時，立即腹部穿刺減壓，及時清除口腔分泌物。術后置入鼻胃管行胃腸減壓并抑酸抗感染等對癥治療。

2 結果

48例ESD治療成功率達100%，其中3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術中食管穿孔，經鈦夾2枚夾閉穿孔處后完成ESD；2例為遲發(fā)出血，經急診內鏡下止血（APC、黏膜下注射等方法）成功，均經保守治療后好轉。

3 討論

內鏡黏膜下層剝離術是消化道早期腫瘤及癌前病變一種新的治療方法，病人恢復快、住院時間短、醫(yī)療費用低，具有與外科手術相同的治療效果，減輕了病人行外科手術的痛苦、經濟負擔并改善其術后的生活質量。在所有內鏡操作中，ESD時間長、技術難度高、出血和穿孔發(fā)生率高，除要求術者具備熟練的內鏡操作技術外，更要求具備由麻醉科、病理科、專科護士等人員組成的ESD協(xié)作團隊［2］，其中護理工作尤為重要。該手術的成功離不開操作醫(yī)生和助手的密切配合，包括在術前精心準備，所用設備及器械的熟悉及靈活應用，術中默契、熟練的配合，積極預防和處理可能發(fā)生的出血和穿孔等并發(fā)癥［3］。另外，術后應予以嚴密的觀察和治療。術中助手保持與操作者協(xié)調統(tǒng)一、心手一致，顯得非常重要。本組2例術后遲發(fā)出血與術中創(chuàng)面處理不完善相關，1例穿孔與黏膜下層剝離時視野不佳、盲目操作有關。

近年來，內鏡器械的改進也是提高手術成功率的關鍵，但ESD操作人員的培訓不容忽視［4］。ESD助手培訓也很重要，要經過理論知識的學習、觀摩、正式操作3個階段。①對ESD技術相關?？浦R的學習：了解ESD適應證及消化道早期腫瘤的判斷，了解消化道解剖位置、分層，了解術前經過超聲內鏡的判斷病變侵犯層次、大小對ESD操作成功的重要性。②觀摩階段：掌握術中所需附件器械的功用、性能、使用方法及保養(yǎng)方法，掌握ESD的操作方法及技術要點：包括術前評估、標記、黏膜下注射、黏膜環(huán)周切開、黏膜下層剝離、創(chuàng)面處理、標本處理，掌握ESD術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如消化道出血、穿孔、狹窄等的處理方法。③正式操作階段：支持ESD的技術準入可能需要30例以上的操作經驗的觀點，初期需要在上級護士的指導下操作，醫(yī)生和護士均需有熟練掌握內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下并發(fā)癥（出血、穿孔、狹窄）處理技巧的基礎［5］。

［1］ Gotoda T，Yamamoto H，Soetikno RM．Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer［J］．J Gastroenterol，2006，41：929－942．

［2］ Kakushima N，F(xiàn)ujishiro M．Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms［J］．World J Gastroenterol，2008，14：2962－2967．

［3］ Mannen K，Tsunada S，Hara M，et al．Risk factors for complications of endoscopic submucosal dissection in gastric tumors：Analysis of 478lesions［J］．J Gastroenterol，2010，45：30－36．

［4］ Kakushima N，F(xiàn)ujishiro M，Kodashima S，et al．A learning curve for endoscopic submucosal dissection of gastric epithelial neoplasms［J］．Endoscopy，2006，38：991－995．

［5］ Yamamoto S，Uedo N，Ishihara R，et al．Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer performed by supervised residents：Assessment of feasibility and learning curve［J］．Endoscopy，2009，41：923－928．