徐 寅，周 崢

易栓癥（tromobophilia）一詞是由Egeberg1965年報道一個家族性抗凝血酶（AT）缺陷癥時首次提出［1］，它不是單一的疾病，而是由于遺傳性或獲得性因素而容易發(fā)生血栓栓塞的一種疾病狀態(tài)［2］。易栓癥的突出表現(xiàn)為血栓形成的傾向性增高，以靜脈系統(tǒng)為主，常表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成（DVT）。上肢、腸系膜血管以及門靜脈系統(tǒng)血栓形成發(fā)生率雖低，但對診斷易栓癥特異性較高，一旦發(fā)現(xiàn)即應(yīng)懷疑本病。易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓臨床少見，由于發(fā)病初期缺乏特異性的癥狀和體征，早期誤診率極高，容易發(fā)展成腸壞死，病人病死率極高。我院2009年5月—2011年2月收治易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓病人3例，經(jīng)綜合治療痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會匯報如下。

1 臨床資料

本組男2例，女1例，年齡17歲～35歲。3例病人均以腹痛為首發(fā)癥狀急診入院，3例伴腹脹，2例有惡心嘔吐，1例有少量便血，均無腹部外傷史。其中1例有下肢深靜脈血栓（DVT）病史兩年余，一直予華法林治療，入院1個月前自行停藥。入院后2例病人行腹腔穿刺抽出少量漿性血性腹腔積液，血壓正常，無反跳痛和肌緊張。3例病人行CT檢查均提示腸系膜上靜脈血栓，檢查凝血相關(guān)指標(biāo)示蛋白C，蛋白S水平低下，D－二聚體（D－D）異常增高，結(jié)合病史明確診斷為易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓。3例病人均行保守治療，包括低分子肝素抗凝、低分子右旋糖酐祛聚、七葉皂甙納改善微循環(huán)以及禁食、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染和對癥治療。3例病人均治愈出院。其中2例并發(fā)下肢深靜脈血栓，經(jīng)拔除深靜脈導(dǎo)管加抗凝治療后好轉(zhuǎn)。1例在治療過程中黑便加重，后期出現(xiàn)腹腔感染征象，經(jīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征和凝血指標(biāo)，積極抗感染治療逐漸痊愈。

2 護(hù)理

2．1 栓塞的護(hù)理評估 ①重點評估腹部體征和癥狀。腸系膜上靜脈血栓的疼痛多位于中腹部，呈絞痛性質(zhì)。提示病變起源于小腸，可伴有惡心、嘔吐、食欲減退。資料顯示，15%的病人有嘔血、黑便或便血，近50%的病人大便隱血檢查陽性［3］。由于血栓形成使腸系膜上靜脈回流障礙，導(dǎo)致腸管水腫、滲血、滲液，病人會出現(xiàn)便血和腹瀉，從而導(dǎo)致血容量降低以及循環(huán)動力學(xué)不穩(wěn)定。護(hù)士應(yīng)注意觀察血便和腹瀉的次數(shù)、量、顏色及有無休克表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人的生命體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎體征加重，大量的嘔血或黑便，出現(xiàn)休克征象，要警惕腸壞死可能。本組3例病人均做到早期診斷、密切觀察，沒有出現(xiàn)腸壞死現(xiàn)象。注意觀察體溫變化，3例病人都伴有不規(guī)則熱，且早期出現(xiàn)，可能系由血栓上脫落的碎片和血栓引起的致熱源引起。合并感染時，出現(xiàn)高熱。1例病人后期出現(xiàn)腹腔感染征象，經(jīng)積極抗感染后痊愈。②評估雙下肢有無淤血、腫脹、疼痛、靜脈曲張以及皮膚營養(yǎng)障礙等，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。③加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征評估。肺栓塞的三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛及咯血。如果病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、咳嗽、胸悶、咯血或血痰、胸痛、暈厥等癥狀，呼吸頻率大于25／min，心率增加大于100／min，血壓下降，發(fā)熱，肺部出現(xiàn)濕啰音，應(yīng)及時處理。④評估病人意識及有無失語、偏癱、視力模糊，警惕腦梗死的發(fā)生。

2．2 抗凝監(jiān)測與治療 易栓癥的治療中抗凝是必不可少的，一般使用低分子肝素。和肝素相比，它的優(yōu)點是抗血栓形成作用較肝素強(qiáng)、作用時間長，每日只需用藥1次或2次，對血小板影響較小、毒性小，劑量易掌握。使用低分子肝素期間要定期監(jiān)測凝血相關(guān)指標(biāo)，觀察有無出血傾向以及有無變態(tài)反應(yīng)。監(jiān)測時程：最初治療階段（每日或隔日監(jiān)測1次）→規(guī)律治療階段（每周監(jiān)測1次）→穩(wěn)定維持階段（2周～4周監(jiān)測1次）→監(jiān)測最長間歇（3個月監(jiān)測1次）。監(jiān)測內(nèi)容：①應(yīng)使D－D水平維持于0．3 mg／L～0．5mg／L，當(dāng)D－D低于0．3mg／L即停藥；②凝血酶原時間（PT）為正常值的1．5倍～2．0倍；③凝血酶原活動度（PTA）35%～50%；④國際標(biāo)準(zhǔn)化比率［INR＝病人PT／正常對照PT×測定試劑的國際敏感指數(shù)（ISI）］2．0～3．0［4］。皮下注射低分子肝素應(yīng)仔細(xì)核對藥物劑量，不可經(jīng)肌肉途徑給藥。使用細(xì)針，小針筒（0．5mL），清潔局部皮膚，首選非優(yōu)勢上肢，捏起皮下組織在皮膚皺褶處垂直進(jìn)針。不可推拉注射器活塞，壓迫30s～60s，不能按摩；注意經(jīng)常更換注射部位，臍周5cm禁止注射。本組1例病人治療過程中出現(xiàn)全身粟粒樣紅疹，伴癢感，更換抗生素后無好轉(zhuǎn)，考慮為低分子肝素引起的變態(tài)反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予地塞米松5mg靜脈注射，3d后紅疹消失。如低分子肝素使用過量，可用魚精蛋白中和。使用時應(yīng)分次使用，注意低血壓、呼吸困難、心動過緩、皮膚潮紅等不良反應(yīng)。

2．3 出血的監(jiān)測與護(hù)理 抗凝治療的主要副反應(yīng)是出血?？鼓委煏瓜莱鲅又兀委煼浅＜?，病情相對穩(wěn)定時可采用抗凝治療。密切注意病人的口腔黏膜和牙齦是否有出血現(xiàn)象；是否有嘔血、黑便等消化道出血征象出現(xiàn)；有無注射部位滲血或血腫；同時觀察皮膚有無淤斑、血絲痰和咯血等現(xiàn)象。本組1例病人在治療過程中黑便加重，經(jīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征和凝血指標(biāo)，及時對癥處理逐漸好轉(zhuǎn)痊愈。

2．4 對癥處理

2．4．1 下腔靜脈濾器的治療及護(hù)理 DVT是一種不可忽視的周圍血管疾?。?］。急性下肢DVT的主要危害是發(fā)生肺栓塞，造成肺動脈高壓甚至死亡，還可造成遠(yuǎn)期靜脈功能不全［6］。資料顯示，放置濾器可有效防止肺梗死發(fā)生。本組2例病人病程中發(fā)生急性股靜脈栓塞。為防止肺栓塞致死，2例病人明確診斷后均簽署同意書，在血管科協(xié)助下放置下腔靜脈濾器。經(jīng)下腔靜脈造影，觀察患肢血栓分布情況和下腔靜脈情況后，經(jīng)健側(cè)股靜脈放置永久性的下腔靜脈濾器，位置在雙腎靜脈和下腔靜脈分叉之間。術(shù)后給予心理護(hù)理，抬高患肢20°～30°，制動24 h［7］。鼓勵病人主動運動，使用抗血栓壓力帶。注意觀察患肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況及感覺變化。每日定位測患肢周徑，以觀察療效。雖然放置濾器可有效防止肺栓塞發(fā)生，但小于3mm的血栓仍可通過濾器［7］，所以術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察有無胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽等肺栓塞癥狀，備好急救藥品、器械并做好抗凝藥物護(hù)理，注意出血等不良反應(yīng)。

2．4．2 DVT的護(hù)理 無論是深靜脈導(dǎo)管還是淺靜脈留置針，對易栓癥病人來說都是一個異物。對血管內(nèi)膜造成破壞，加上長期臥床、血液處于高凝狀態(tài)，形成血栓易發(fā)的Virchow三聯(lián)癥，即血流淤滯、凝血功能受損、血管壁損傷。為了預(yù)防DVT，推薦藥物和機(jī)械預(yù)防方，即使用低分子肝素、間歇充氣加壓泵及抗血栓壓力帶。另外，深靜脈導(dǎo)管留置時間不宜過長，應(yīng)及時更換部位重新置管。一旦發(fā)生DVT，應(yīng)幫助病人消除不良情緒，積極配合治療。囑病人絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟20 cm～30cm［8］，利于靜脈血液回流，減輕腫脹、疼痛。避免熱敷、碰撞、按摩，觀察患肢周徑、皮膚溫度、顏色。如患肢皮膚溫度升高，提示感染。若患肢持續(xù)腫脹、皮膚溫度降低、顏色加深，提示病情加重。本組2例病人入院后即在股靜脈穿刺置管行腸外營養(yǎng)，1周后彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍附著密密麻麻的小血栓，遂拔除導(dǎo)管，在鎖骨下靜脈重置。

2．4．3 感染防護(hù) 易栓癥合并腸系膜上靜脈血栓病人抵抗力降低，要積極防止醫(yī)院感染。減少人員探視，每日開窗通風(fēng)兩次，每次30min。醫(yī)務(wù)人員操作前后要用7步法洗手，遵守?zé)o菌操作原則。勤翻身、叩背，抬高床頭30°，使用頭孢類抗生素要遵循皮試結(jié)果，注意用藥后反應(yīng)。病人腸道受累明顯，易繼發(fā)真菌感染，除使用大扶康預(yù)防真菌感染外，還要觀察病人口腔內(nèi)有無真菌感染。如有口腔真菌感染，可用5%碳酸氫鈉溶液漱口。本組1例病人腹腔感染，連續(xù)3d高熱，腹腔積液培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌感染，泛耐藥。遂轉(zhuǎn)至單人病房，床邊隔離。除根據(jù)藥敏試驗結(jié)果使用抗生素外，還在床尾懸掛“你洗手了嗎？”標(biāo)志，提醒醫(yī)務(wù)人員注意手衛(wèi)生，防止交叉感染。病人換下的病員服放入黃色垃圾袋中單獨消毒后洗滌。

2．4．4 心理疏導(dǎo) 易栓癥導(dǎo)致病人產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒，心理壓力對疾病極為不利，要求醫(yī)護(hù)人員在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上增加心理疏導(dǎo)，緩解病人的心理壓力，提高易栓癥病人的康復(fù)率［9］。病人初入院時，由責(zé)任護(hù)士介紹病區(qū)護(hù)理單元，重視自我介紹，建立良好的第一印象，有助于消除病人對環(huán)境的陌生感。由于每位病人的生活方式及受教育背景不同，要做好個性化心理護(hù)理。多和病人及家屬溝通，取得病人信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。適時講解易栓癥的發(fā)生機(jī)制、治療期間的注意事項，減少病人焦慮、恐懼的心理。介紹痊愈的病友相識，分享成功的喜悅與經(jīng)驗，使病人增強(qiáng)信心，能積極配合醫(yī)療工作，促進(jìn)疾病痊愈。

2．4．5 健康教育

2．4．5．1 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、低鹽、高維生素、高纖維素、低脂肪、低膽固醇、清淡、易消化飲食，多飲水，忌干硬、過于刺激的食物。

2．4．5．2 服藥指導(dǎo) 易栓癥病人存在復(fù)發(fā)高危因素，建議其終身服用抗凝藥。告知病人煙草中尼古丁對血管的不良刺激可誘導(dǎo)血栓形成，應(yīng)絕對禁煙禁酒。定期復(fù)查血液指標(biāo)，不能隨意增減藥物和改變劑量。

2．4．5．3 特殊指導(dǎo) ①保持大便通暢，避免因排便困難造成腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。②勿在膝下墊硬枕，穿緊身衣，過緊腰帶，長時間的坐、站或臥床，以免影響血液回流。③加強(qiáng)日常鍛煉，適當(dāng)參加運動。加強(qiáng)自身防護(hù)，使用軟毛牙刷、電動剃須刀，用銳器要小心，避免赤腳行走，防止外傷及感染。育齡女性病人，應(yīng)避免口服避孕藥及雌激素。④若出現(xiàn)任何部位出血、四肢腫脹疼痛、淺靜脈曲張伴有發(fā)熱，應(yīng)及時就診。

3 小結(jié)

易栓癥是一種由于獲得性或遺傳性的凝血功能、抗凝以及纖溶系統(tǒng)之中的某一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，從而致使血栓形成的疾病，有遺傳性和獲得性兩種。易栓癥臨床表現(xiàn)多種多樣，合并腸系膜上靜脈血栓特有的臨床表現(xiàn)是嚴(yán)重的腹痛以及較輕的腹部體征和全身皆有可能發(fā)生的栓塞征象。對該病早期正確診斷，及時抗凝治療和有針對性的護(hù)理是促進(jìn)病人早日康復(fù)的關(guān)鍵。

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