張海濤

河南鞏義市人民醫(yī)院普外一科 鞏義451200

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。但若操作不當(dāng)，可導(dǎo)致膽管損傷、血管損傷、內(nèi)臟損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。我科近期在1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷門靜脈，導(dǎo)致了患者因失血性休克死亡的嚴(yán)重后果，現(xiàn)總結(jié)教訓(xùn)如下。

1 病例摘要

患者，男，67歲。2012-07-10以“間斷右上腹痛1年”為主訴入住我科。5年前因“自發(fā)性食管破裂”在外院行空腸造瘺術(shù)，術(shù)后數(shù)月未愈，轉(zhuǎn)至省某醫(yī)院行開胸手術(shù)后痊愈。有“心臟病”史2年，口服“異山梨酯片、阿司匹林片”等治療(本次入院前患者曾住院一次，因術(shù)前口服“阿司匹林片”而暫停手術(shù)出院)。入院查體:神志清，精神好，生命體征平穩(wěn)。左側(cè)胸壁第七肋間見一約25 cm手術(shù)切口瘢痕。腹平坦，上腹部正中見一約12 cm手術(shù)切口瘢痕。腹軟，右上腹輕度壓痛，腸鳴音正常。彩超:膽囊60 mm×27 mm，壁毛糙，膽囊頸內(nèi)見11 mm×8 mm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影。提示:膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。入院后完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

201 2-07-12在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。先于劍突下原手術(shù)切口瘢痕右側(cè)穿刺針穿刺成功，制造氣腹，之后在進(jìn)針處成功置入直徑1 cm的Trocar，進(jìn)鏡探查見:大網(wǎng)膜及小腸粘連于左上腹及臍部，在鏡直視下于臍部偏右置入1 cm的Trocar、腋前線右肋緣下置入0.5 cm的Trocar，改將腹腔鏡自臍部Trocar進(jìn)入觀察。劍突下戳孔作為主操作孔，發(fā)現(xiàn)膽囊粘連嚴(yán)重，電鉤緊貼膽囊自膽囊底部頸部分離粘連，分離至膽囊三角處，粘連帶質(zhì)韌，電鉤鉤斷粘連帶過程中與腹腔鏡發(fā)生碰撞，術(shù)野立即出現(xiàn)血湖，置入小紗布壓迫，術(shù)野仍成血湖，遂及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。取右肋緣下切口長約15 cm迅速進(jìn)腹，發(fā)現(xiàn)術(shù)野積血較多。立即吸除積血，見膽囊三角粘連致密，小網(wǎng)膜孔被粘連封閉，取無損傷環(huán)鉗阻斷肝十二指腸韌帶，紗墊填塞出血區(qū)，術(shù)野轉(zhuǎn)清?？焖倌嫘星谐懩?，止血過程中發(fā)現(xiàn)患者肝十二指腸韌帶扭曲變形，門靜脈位于膽總管右后方、迂曲擴(kuò)張、壁薄成玻璃紙樣透明，且與膽總管緊密粘連，主干裂口相當(dāng)于周徑的3/4，肝門阻斷后擬行裂口修補(bǔ)，門靜脈管壁薄、質(zhì)脆，縫合修補(bǔ)失敗，術(shù)中請上級醫(yī)師會診止血，腹腔出血雖明顯好轉(zhuǎn)，但患者生命體征不穩(wěn)，于4 h后死亡。

2 討論

術(shù)中出血是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。主要由制造氣腹時(shí)腹部大血管損傷(腹主動脈、髂動脈、腸系膜血管)，解剖暴露肝門時(shí)右肝動脈、肝固有動脈、膽囊動脈、門靜脈損傷，分離膽囊時(shí)膽囊床、肝臟滲血等。因出血部位不一，處理手段也不盡相同。但盡早及時(shí)準(zhǔn)確判斷出血部位是至關(guān)重要的一步。

門靜脈主干損傷的病死率50%以上。門靜脈血流占肝臟血供的70%，損傷后應(yīng)盡量修復(fù)。確實(shí)無法修復(fù)，應(yīng)爭取置換人工血管，如不得將其結(jié)扎，必須超量擴(kuò)容，否則將發(fā)生嚴(yán)重的低血容量休克［1］。本病例出現(xiàn)嚴(yán)重后果后，我們總結(jié)如下:(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，慎重選擇病例及術(shù)式。雖然隨著腹腔鏡技術(shù)的熟練和普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證逐漸放寬，但對上腹部手術(shù)史、急性膽囊炎、膽囊充滿結(jié)石等病例要慎重對待。(2)手術(shù)團(tuán)隊(duì)水平參差不齊，將影響手術(shù)安全。一些手術(shù)人員未經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練盲目上臺，本例術(shù)中輔鏡手與主刀配合不協(xié)調(diào)，電鉤分離時(shí)碰撞鏡頭，導(dǎo)致誤傷門靜脈后果。必須加強(qiáng)腹腔鏡團(tuán)隊(duì)建設(shè)以提高診治水平。(3)準(zhǔn)確把握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的時(shí)機(jī)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中出現(xiàn)異常情況時(shí)，要主動開腹，等到局面不可控時(shí)，往往危險(xiǎn)更大。(4)開腹時(shí)要果斷選擇足夠大的手術(shù)切口。充分暴露術(shù)野，才能辨明出血部位，確定止血方法。本例患者中轉(zhuǎn)開腹時(shí)錯(cuò)誤理解“微創(chuàng)”概念，選擇了最小的切口，術(shù)野暴露困難，助手拉鉤時(shí)力度時(shí)緊時(shí)松，也可能加大了門靜脈裂口長度。足夠大的切口將降低操作平面，減少縫合打結(jié)的難度，這對血管手術(shù)是至關(guān)重要的。(5)對于肝門附近的出血，肝門阻斷是必不可少的。一般都能從小網(wǎng)膜孔進(jìn)入阻斷，但本例患者小網(wǎng)膜孔被粘連封閉，應(yīng)該及時(shí)從肝十二指腸韌帶左側(cè)進(jìn)入阻斷尚可，但術(shù)者在臺上未能“臨危不亂”，保持清醒頭腦，理清思路，應(yīng)引以為戒。(6)對一些有可能傷及血管的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，如血管器械，人工血管或取自身血管，萬一需要，可行血管移植［2］。手術(shù)人員應(yīng)加強(qiáng)血管外科基本功練習(xí)，熟練掌握血管阻斷、吻合技術(shù)，一旦血管損傷，可熟練進(jìn)行血管縫合或移植。

［1］黃志強(qiáng).腹部外科手術(shù)學(xué)［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:160-161.

［2］高志清，付由池，李海民.普外術(shù)中會診100例處理經(jīng)驗(yàn)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:204.