原少清，李平東，宮玉翠，盧桂珍

食管外科手術(shù)治療已經(jīng)成為臨床治療食管疾病的主要手段之一，常見疾病包括食管癌切除術(shù)、食管良性腫瘤切除術(shù)、食管下段賁門肌層切開術(shù)（Heller手術(shù)）、食管憩室修補或切除術(shù)等。術(shù)后吻合口狹窄是食管術(shù)后一種常見并發(fā)癥，病人會有不同程度的吞咽困難，嚴(yán)重者甚至要采取擴張、支架置入、ECT、手術(shù)或電磁波等方式進行治療［1］，影響預(yù)后，降低了生活質(zhì)量。我科通過對行食管手術(shù)病人術(shù)后早期進行適當(dāng)硬度飲食方案指導(dǎo)，能有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生，縮短病人術(shù)后的住院時間，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月—2011年8月在我科行胸腔鏡下食管手術(shù)病人113例，其中男80例，女33例；年齡42歲～77歲（57.95歲±9.35歲）；食管癌78例，賁門癌15例，食管平滑肌瘤8例，食管裂孔疝、食管憩室12例。選擇2007年1月—2009年9月61例病人為對照組，2009年10月—2011年8月52例病人為觀察組。兩組病人性別、年齡、病種情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組病人均在胸腔鏡下行食管手術(shù)，術(shù)后留置胃管和十二指腸管；經(jīng)X線、食管吞鋇造影檢查，確定無吻合口瘺后，予拔除胃管和十二指腸管。

1.2.1 對照組 遵循“半量清流－全流－半流－軟飯－普食”的飲食原則。第1天在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進行，先試飲水，1h～2h飲10 mL左右溫開水，飲水后嚴(yán)密觀察病人有無嗆咳和生命體征的變化，若無特殊變化第2天可進全流，如米湯、無油肉汁、果汁、蔬菜汁等，每次50mL～100mL，少量多餐，如果能夠耐受則逐漸加量，進食全流約1周左右，改進半流食，半流食1周后無不適改軟飯，過渡至普食。

1.2.2 觀察組 同樣遵循“半量清流－全流－半流－軟飯－普食”的飲食原則。第1階段：試飲水，1h～2h飲10mL左右溫開水，第2天進全流，如米湯、無油肉汁、果汁、蔬菜汁等。第2階段：第5天、第6天開始進食適當(dāng)硬度飲食，如面條、牛肉丸、云吞等成型、光滑、易消化食物。飲食方案為每天2次或3次，每次3只～5只云吞、1粒或2粒牛肉丸，每只／粒咬爛吞服，進食前飲少量溫開水以濕潤食管。進食過程中應(yīng)少量多餐、細嚼慢咽，防止進食過量過快，禁食辛辣、粗糙、過硬、霉變食物，以免發(fā)生吻合口瘺。第3階段：在適當(dāng)硬度飲食基礎(chǔ)上逐漸過渡到軟飯、普食。每次飯后30min，應(yīng)保持坐位或半坐位，以防嘔吐及反酸。

1.2.3 隨訪 采用電話隨訪方式對出院病人進行后續(xù)跟蹤，具體為出院后兩周、1個月、3個月、半年、1年，以后每半年1次，主要針對病人術(shù)后飲食習(xí)慣有無發(fā)生明顯改變，有無梗阻感等不適癥狀，及時解答病人疑問并予指導(dǎo)，以此來提高病人生活質(zhì)量。

1.2.4 評價方法 比較兩組病人住院時間、吻合口狹窄發(fā)生率及因吻合口狹窄而致返院發(fā)生率。吻合口狹窄的診斷和分類如下：①輕度狹窄指進普食困難，半流質(zhì)有時不暢，吻合口直徑0.5cm～1.0cm。②中度狹窄指進半流質(zhì)困難，流質(zhì)順利，吻合口直徑0.3cm～0.5cm。③重度狹窄指進流質(zhì)困難或滴水不入，吻合口直徑0.3cm 以下［2］。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組間術(shù)后住院時間采用獨立樣本秩和檢驗，兩組間吻合口狹窄發(fā)生率及返院率均采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組住院時間為31.26d±11.95d，秩均值為54.62；觀察組住院時間為25.53d±8.39d，秩均值為36.90；觀察組住院時間明顯低于對照組（P＜0.05）。在吻合口狹窄發(fā)生率方面，對照組輕度狹窄10例，中度狹窄6例，重度狹窄2例，狹窄率為31.1%；觀察組輕度狹窄4例，中度狹窄2例，無重度狹窄，狹窄率為13.5%，觀察組狹窄發(fā)生率明顯低于對照組（χ2＝4.957，P＜0.05）。在返院率方面，對照組因吻合口狹窄而返院治療的病人有3例，返院率為4.9%；觀察組返院病人1例，返院率為1.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.121，P＞0.05）。

3 討論

3.1 吻合口狹窄原因 吻合口狹窄是食管手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其形成原因較多而復(fù)雜［3］：吻合方式的局限性及吻合技術(shù)不當(dāng)；病人本身為瘢痕體質(zhì)易形成吻合口瘢痕狹窄；術(shù)后長期進食流質(zhì)，吻合口得不到食團擴張；吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)。有報道認(rèn)為，吻合口狹窄與吻合口的炎癥、吻合口大小、黏膜對合不良、吻合瘺、吻合包埋或套入過緊等因素有關(guān)［4］。一旦形成吻合口狹窄，輕者只是感覺到飲食不適，重者則出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難，致使?fàn)I養(yǎng)不良，甚至要返院進行再治療。

3.2 術(shù)后飲食指導(dǎo) 吻合口狹窄主要形成在術(shù)后1個月～2個月，術(shù)后3個月局部炎癥及瘢痕化達高峰，瘢痕初期吻合口具有一定彈性及重塑性［5］。所以在食管手術(shù)術(shù)后早期，對吻合口進行及時、持續(xù)的機械擴張，可以使吻合口大小不致由于瘢痕攣縮而狹窄。因此，如何合理安排圍術(shù)期飲食是影響食管癌病人全面康復(fù)的重要環(huán)節(jié)［6］。我科對食管手術(shù)病人進行全方位的圍術(shù)期飲食護理，給予個性化的健康教育，對術(shù)后早期病人適時進行適當(dāng)硬度飲食指導(dǎo)，適當(dāng)硬度飲食在術(shù)后不宜給予過早或者過晚，手術(shù)應(yīng)激是食管手術(shù)病人的重大應(yīng)激反應(yīng)，過早給予適當(dāng)硬度飲食會刺激吻合口，影響傷口的愈合，可能會增加吻合口瘺的發(fā)生率；但是術(shù)后1周以后病人吻合口逐漸愈合，因此在術(shù)后5d或6d經(jīng)X線及鋇餐檢查無吻合口瘺的情況下，早期給予適當(dāng)硬度飲食，能防止吻合口愈合過程中狹窄的發(fā)生。此外需要嚴(yán)格控制攝取食物的硬度，禁止過硬飲食（如堅果）的攝入，防止對吻合口的過度刺激影響愈合。本研究表明，適當(dāng)硬度飲食方案可降低吻合口狹窄的發(fā)生率（P＜0.05），縮短病人平均住院時間（P＜0.05），降低醫(yī)療負擔(dān)。此外，由于胃位置、消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變，故病人進食后常感飽脹不適，消化不良，飽餐后常有胸悶、氣緊等肺壓迫癥狀，在病人康復(fù)出院的同時給予個性化的出院飲食處方并進行隨訪，及時解決病人在康復(fù)過程中遇到的問題，增強病人回歸社會的信心和能力，吻合口狹窄一旦形成，病人或需重新返院進行治療，不但加重病人家庭、社會的經(jīng)濟負擔(dān)，還加重病人的心理負擔(dān)。通過出院后的定期隨訪，護理人員向病人交代清楚發(fā)生上述癥狀的原因和克服的辦法，同時給予個性化指導(dǎo)，這樣不僅消除病人顧慮，同時也降低術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率。

［1］何東權(quán)，武福禮，殷君太.食管癌術(shù)后吻合口狹窄的治療［J］.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，19（4）：220－221.

［2］劉杰.食管癌術(shù)后吻合口狹窄原因分析［J］.中外健康文摘，2011，8（12）：93.

［3］劉向陽.食管癌切除術(shù)預(yù)防吻合口狹窄臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4（20）：220－221.

［4］劉彥中.食管癌術(shù)后吻合口狹窄原因分析［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2008，20（22）：2622.

［5］王烈，趙澤良，魏蜀良.食物擴張法預(yù)防食管胃吻合口狹窄［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（1）：68.

［6］竇賀榮，韓世發(fā).食管胃吻合術(shù)325例早期護理［J］.武警醫(yī)學(xué)，2004，15（6）：476－477.