王 云,陳 蕾,陸美華

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院放療科,江蘇南通,226361)

食管癌是臨床常見的惡性腫瘤,在治療時(shí),由于食管的特殊解剖部位常常導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,極大影響了治療效果[1],且大部分患者在確診時(shí)已經(jīng)喪失手術(shù)的時(shí)機(jī),故姑息性放療在食管癌的治療中占有重要的地位,特別是頸段和上胸段食管癌,姑息性放療的療效優(yōu)于手術(shù)治療[2-4]。食管癌穿孔是放療科食管癌患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,常導(dǎo)致食管氣管瘺、支氣管瘺、食管縱隔瘺、食管胸膜瘺,食管癌根治術(shù)后胸腔胃的患者還會(huì)發(fā)生胃穿孔縱隔瘺[5],其中最多見的是食管縱隔瘺和食管氣管瘺[6]。食管縱隔瘺表現(xiàn)為食物進(jìn)入縱隔,部分穿透縱隔進(jìn)入肺部;食管氣管瘺表現(xiàn)為食管腔直接與鄰近氣管相通,食物直接進(jìn)入氣管導(dǎo)致肺部感染?；颊哌M(jìn)水及進(jìn)食困難,加上腫瘤的消耗、肺部及縱隔感染,極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。此類患者若不積極治療,多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡,90%以上死于肺部感染[8-9],這類患者及家屬常常存在恐懼、悲觀心理,在治療和護(hù)理上存在一定難度?，F(xiàn)收集本科2012年1—11月共17例食管癌放療中并發(fā)穿孔的患者,將其觀察要點(diǎn)與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組17例,其中男13例,女4例;年齡47～73歲,平均58.4歲;臨床分期:Ⅲ期11例,Ⅳ期6例;病理類型:10例為鱗癌,3例為腺癌,其余4例為腺鱗癌;病變部位:12例位于中段食管,3例位于上中段食管,2例位于下段食管;穿孔性質(zhì)均為癌性穿孔;穿孔類型:16例為食管縱隔瘺,另有1例為食管癌術(shù)后胸腔胃穿孔縱隔瘺;穿孔時(shí)間:15例在放療的前期即患者開始放療后1～3周內(nèi),放療中期和后期各穿孔1例。其中1例患者完成40 Gy/20次時(shí)出現(xiàn)食管縱隔瘺拒絕繼續(xù)放療,給予留置普通胃管鼻飼流質(zhì);另16例患者在DSA下置入鼻腸管行管飼加靜脈營(yíng)養(yǎng),并繼續(xù)給予適形放療6 mv X線60 Gy/30次～66 Gy/33次的放射總劑量,完成放療。17例患者在并發(fā)穿孔后均選用食管曠置鼻飼營(yíng)養(yǎng)加靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的方法,16例患者完成放療計(jì)劃,1例患者放療中期放棄治療帶管出院。有11例患者穿孔瘺口在出院前愈合予以拔管,6例患者帶管出院。5例跟蹤隨訪于出院后4周左右穿孔瘺口愈合予拔管,1例患者終生帶管。

2 護(hù)理觀察與體會(huì)

2.1 重視患者主訴,加強(qiáng)病情觀察

食管癌并發(fā)穿孔的臨床癥狀一般為低熱、嗆咳、胸背部劇痛或胸骨后發(fā)沉持續(xù)加劇、白細(xì)胞增高等[10],臨床表現(xiàn)不典型,有時(shí)很難與放射性食管炎鑒別。放射性食管炎通常在放療的第2周或第3周即劑量達(dá)18～21 Gy后開始出現(xiàn)急性食管炎的癥狀,最初表現(xiàn)為吞咽困難,而后出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)或咽唾液時(shí)有吞咽疼痛,進(jìn)而發(fā)展為與吞咽無關(guān)的持續(xù)性胸骨后疼痛,病情嚴(yán)重時(shí),患者幾乎不能吞咽,需靜脈補(bǔ)液、鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)支持[11]。食管癌并發(fā)穿孔多見于潰瘍型食管癌或放療中出現(xiàn)食管潰瘍的患者,穿孔的X線征象可見碘油分流入氣管、胸腔或縱隔內(nèi)。在臨床護(hù)理中,主要應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者病情的觀察,關(guān)注患者的影像檢查結(jié)果,如出現(xiàn)食管潰瘍,應(yīng)加強(qiáng)觀察和健康指導(dǎo),每天晨晚間與患者交流,認(rèn)真傾聽其主訴,尤其詢問患者有無飲水后嗆咳、低熱、胸骨后或背部不適癥狀,主動(dòng)關(guān)注患者的血象,如有上述不適隨時(shí)與管床醫(yī)生聯(lián)系并盡早行胸部X線檢查,從而早期發(fā)現(xiàn)食管癌穿孔征兆,使患者得到及時(shí)正確的處置,大大改善疾病的預(yù)后。

2.2 做好健康宣教,重視飲食指導(dǎo)

健康宣教的目的是使患者了解疾病的起因、治療方法、放療中注意事項(xiàng)、可自我觀察的內(nèi)容、發(fā)生并發(fā)癥的表現(xiàn)、掌握自我護(hù)理的方法,同時(shí)強(qiáng)調(diào)飲食的注意事項(xiàng),尤其在放療前期加強(qiáng)健康宣教。食管癌患者存在不同程度的食管狹窄,常表現(xiàn)為吞咽困難,囑患者勿進(jìn)食干硬、粗糙、煎炸食物,避免辛辣刺激性食物,戒煙酒,并指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、細(xì)軟、易消化食物,細(xì)嚼慢咽,進(jìn)食前后以溫開水沖洗食管。有穿孔趨勢(shì)或已發(fā)生穿孔的患者暫禁食,給予靜脈營(yíng)養(yǎng),同時(shí)在DSA下置入鼻腸管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,但應(yīng)注意避免盲目插管而導(dǎo)致或加重患者食管穿孔。

2.3 重視營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理

17例患者采用鼻飼流質(zhì)加腸外營(yíng)養(yǎng)的方式進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)支持。給予牛奶、魚湯、肉湯、豆?jié){、果汁、菜汁等流質(zhì)食物,每1～2 h護(hù)士經(jīng)鼻腸管或胃管緩慢勻速注入,注入前確認(rèn)鼻飼管在位通暢,注入量由少到多,循序漸進(jìn),直至每次注入200 mL,患者能耐受無不適主訴后不再增加單次注入量。1例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀,經(jīng)暫停管飼、稀釋后分次少量注入逐漸過渡至全量流質(zhì),患者逐漸適應(yīng),同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑仍給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療以補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足。管飼的流質(zhì)應(yīng)新鮮、溫度適宜,管飼中注意衛(wèi)生管理,妥善固定喂養(yǎng)管,每次管飼前應(yīng)識(shí)別喂養(yǎng)管有無移位,告知患者翻身時(shí)避免折疊、壓迫或拉脫喂養(yǎng)管。管飼前后以溫開水脈沖式?jīng)_洗管道,保持通暢,避免堵塞后重置而增加患者痛苦。在營(yíng)養(yǎng)支持過程中,定期測(cè)體質(zhì)量,觀察患者的血生化指標(biāo)是否異常,了解實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的效果,防止發(fā)生代謝性并發(fā)癥。指導(dǎo)患者保持口腔清潔衛(wèi)生,囑其以呋喃西林漱口,1～2 h漱1次,因?yàn)榭谘什康募?xì)菌下行至穿孔部位可導(dǎo)致局部炎癥影響其愈合。每日為患者更換胃管膠布,并觀察鼻咽部黏膜情況。

2.4 重視對(duì)患者及家屬的心理支持

護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者,多與患者交流、與家屬溝通,耐心解答其疑問,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的消極情緒,做好心理疏導(dǎo),列舉以往成功的病例幫助患者樹立信心。

3 討 論

放療中穿孔是腫瘤消退速度和正常組織修復(fù)速度不均衡所致,腫瘤消退速度過快與腫瘤對(duì)放療很敏感有關(guān)[12],也與照射劑量大、速度快有關(guān),而影響正常組織修復(fù)能力的因素有放療后的纖維化和局部血供差以及患者多數(shù)情況下合并感染、局部有大量的急慢性炎性細(xì)胞滲出等。一般來說,穿孔的治療包括保守治療、手術(shù)及綜合治療[13]。本院的做法是一旦發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)穿孔,立即予禁食補(bǔ)液,采用抗感染、保持熱能及水電解質(zhì)平衡等治療,根據(jù)患者具體情況選擇是否需暫停放療。保守治療包括食管曠置及腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持[14],此外還可以內(nèi)鏡下放置支架[15]、行胃造瘺術(shù)等。內(nèi)支架置入術(shù)簡(jiǎn)單、安全有效,既可以完全封閉瘺口,又能保持食管管腔通暢,但置網(wǎng)后患者有較強(qiáng)的不適感,且支架有滑脫現(xiàn)象,還易造成再穿孔或大出血死亡[13]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)放療后引起的非癌性穿孔非常重要,既能保證營(yíng)養(yǎng)供給,又使食管曠置利于穿孔處愈合,但插管有一定的危險(xiǎn)性,因此首選DSA下置管;食管癌放療中并發(fā)穿孔的患者多數(shù)病期較晚,一般不考慮手術(shù)治療。因此,作者認(rèn)為對(duì)此類患者首選食管曠置加鼻飼營(yíng)養(yǎng)的保守治療方法最為合適。

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