袁昌玉

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院,湖北宜昌,443003)

受孕是一個復(fù)雜的生理過程,據(jù)調(diào)查,不孕屬女性因素占60%[1],因此女性不孕癥是婦科常見病之一,約占育齡婦女的10%。本院利用腹腔鏡對2007年12月—2011年12月收治的207例不孕癥婦女進(jìn)行檢查及手術(shù)治療,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組共207例患者,均無吸煙、吸毒、飲酒等不良生活史;年齡19～41歲,平均28歲;病程2～13年,平均 5年;原發(fā)性不孕 71例,繼發(fā)性不孕136例;其中自然流產(chǎn)史32例,人工流產(chǎn)史99例,順產(chǎn)史3例,剖宮產(chǎn)史2例;有盆腔炎病史98例,既往有婦科手術(shù)史14例,外科手術(shù)史6例。

所有患者于月經(jīng)干凈后3～7 d接受腹腔鏡檢查,均采用氣管插管靜脈全麻,患者取膀胱截石位,頭低臀高15°,取臍輪下緣切口10 mm,充入CO2氣體使腹腔壓力達(dá)12 mmHg左右停止充氣,建立氣腹后穿入10 mm Trocha置鏡體,在腹腔鏡引導(dǎo)下行左下腹和右下腹操作孔穿刺,切口長約0.5～1.5 cm。鏡下先檢查整個盆腔情況再做相應(yīng)處理如卵巢活檢、盆腔粘連松懈、盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電凝、巧克力囊腫穿刺抽液、輸卵管傘端部成形、輸卵管造口、輸卵管通液等。術(shù)畢用生理鹽水沖洗盆腔,常規(guī)放置醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉防止粘連,檢查無出血及內(nèi)臟損傷后,取出腹腔鏡,放盡氣體,拔出套管,縫合穿刺口,以無菌紗布覆蓋并固定。

207例患者手術(shù)均順利進(jìn)行,無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后1例傷口出血,給予加壓包扎并靜脈滴注氨甲環(huán)酸2 d后出血停止;23例出現(xiàn)肩背痛,予間斷低流量吸氧后好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后1個月、3個月、半年、1年在門診檢查,以后由病房責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪,134例患者于術(shù)后妊娠,妊娠率64.7%,其中輸卵管妊娠13例,占9.7%,自然流產(chǎn)4例,占2.9%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者被確認(rèn)患有不孕癥之后,會立刻出現(xiàn)一種“不孕危機(jī)”的情緒狀態(tài),并經(jīng)歷一系列的心理反應(yīng)(震驚、否認(rèn)、悲傷、孤獨)[2]。本組病例均存在不同程度的心理壓力和心理障礙,這種壓力可引起一些不良的心理反應(yīng)如焦慮和抑郁,又會進(jìn)一步影響妊娠的概率[3],因此護(hù)理人員必須教會患者放松,如聽輕音樂、提出疑惑等以減輕壓力、獲得自我控制感。鼓勵并幫助夫婦進(jìn)行交流,增加彼此的理解與支持,提示不孕治療的結(jié)局,使其能正確面對治療結(jié)果。大多數(shù)患者對手方式不了解,術(shù)前難免有緊張、恐懼和焦慮感。因此護(hù)理人員應(yīng)及時為患者及其家屬提供疾病相關(guān)知識,耐心、細(xì)致地講解手術(shù)的必要性、安全性、手術(shù)方法、手術(shù)過程及注意事項,使其對手術(shù)有正確認(rèn)識,并鼓勵患者與病區(qū)中同類手術(shù)患者交流,以了解手術(shù)的效果,消除顧慮,取得患者的信任和主動配合[4]。

按常規(guī)手術(shù),術(shù)前1 d徹底清潔臍孔,用松節(jié)油棉簽擦凈臍窩內(nèi)污垢,再用75%酒精清除松節(jié)油,但切勿用力過大,以免損傷皮膚。

術(shù)前常規(guī)行陰道檢查,有陰道炎性疾病者應(yīng)治愈后再行手術(shù),術(shù)前以0.05%碘附溶液沖洗陰道,2次/d,連續(xù)2 d。

術(shù)前1 d晚進(jìn)流質(zhì)飲食,晚8時禁食,10時禁水。術(shù)前1 d晚行大量不保留灌腸1次,防止術(shù)后腹脹和麻醉后肛門括約肌松弛。術(shù)日晨患者主訴饑餓的,可靜脈輸注葡萄糖,因為長時間的禁食禁水會提高患者口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖、低血容量等不良反應(yīng)的發(fā)生率,不利于患者對手術(shù)的耐受和術(shù)后康復(fù)[5]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

生命體征監(jiān)測:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度6 h,每 4 h測量體溫1次,至病情穩(wěn)定,腹腔鏡手術(shù)雖然損傷小,但人造氣腹時,由于大量的CO2氣體充入腹腔,可引起高碳酸血癥[6],患者術(shù)畢安返病房后,術(shù)后常規(guī)低流量吸氧2～4 h,促進(jìn)CO2排出,以維持血氧飽和度>97%。注意觀察患者的面色及精神狀況,對腹腔置引流管的患者尤其要重視引流袋內(nèi)液體顏色和數(shù)量的變化,若發(fā)現(xiàn)不明原因的血壓下降,應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能,應(yīng)立即通知醫(yī)師采取積極措施,不能因腹腔鏡手術(shù)切口小而忽視對其的觀察[7]。如發(fā)現(xiàn)血液滲透敷料者,及時更換敷料并加壓包扎,同時應(yīng)用止血藥物,效果不佳者可縫合止血。

術(shù)后體位:全麻患者未清醒時應(yīng)有專人守護(hù),去枕平臥,頭偏向一側(cè),以免嘔吐物、分泌物嗆入氣管引起吸入性肺炎或窒息[8],麻醉清醒后改平臥、頭低腳高位,鼓勵并協(xié)助患者床上翻身、活動肢體及早期離床活動。

術(shù)后飲食:腹腔鏡術(shù)后腸蠕動功能恢復(fù)較快,術(shù)后6 h即可進(jìn)流質(zhì)飲食,少量多餐,禁食奶、糖類食物,防止術(shù)后腸脹氣。1 d后由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食,3 d后改為普食。如患者進(jìn)食后出現(xiàn)上腹部飽脹感、嘔吐、隱痛不適,與患者精神狀況有關(guān)。胃的運動受副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)和體液功能的支配,若患者過度焦慮可能會導(dǎo)致神經(jīng)功能紊亂從而引發(fā)胃癱綜合征[9],出現(xiàn)此種情況應(yīng)禁食水并胃腸減壓,進(jìn)食少量清淡流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)及普通飲食。

人工氣腹并發(fā)癥[10]:①肩部酸痛。雙肩部酸痛是腹腔鏡術(shù)后常見輕微并發(fā)癥之一,當(dāng)患者體位改變或取半臥位時肩部酸痛加重,發(fā)生率約為35%～63%[11-12],其原因為腹腔術(shù)后CO2殘留腹腔刺激雙側(cè)膈神經(jīng)反射所引起。有研究表明,腹腔鏡術(shù)后殘余腹腔內(nèi)的CO2最多可以持續(xù)7～9 d,平均持續(xù)時間2.6 d。患者在肩痛發(fā)生時可采取膝胸位,利用重力的原理使殘留的CO2上升聚集盆腔,減少對膈神經(jīng)的刺激,從而減少術(shù)后肩部疼痛。術(shù)后吸氧能增加組織血氧含量,促進(jìn)O2和CO2交換,減少碳酸對膈神經(jīng)的繼續(xù)刺激,能有效緩解患者肩背脹痛[13],本組23例均是輕度癥狀,通過吸氧1～3 d,CO2自行吸收,癥狀緩解。②高碳酸血癥。因CO2彌散入血而發(fā)生,可出現(xiàn)呼吸減慢、CO2分壓升高,予吸氧可促進(jìn)機(jī)體對CO2吸收和排出。本組無此情況發(fā)生。③皮下氣腫。皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥,是因為術(shù)中CO2氣體沿腰背筋膜間隙上下彌散所致。重者可達(dá)頸、面部皮下,可捫及捻發(fā)音[14-15],常發(fā)生于年齡大、手術(shù)時間長、氣腹壓力高的病例。護(hù)士應(yīng)做好解釋工作,鼓勵患者在床上多翻身,早期下床活動,一般1～2 d后CO2可自行吸收。本組無此情況發(fā)生。

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