許紅霞,孫聞英,王 菲,陳 赟

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213161)

腹腔雙套管已被廣泛應(yīng)用于腹部各類手術(shù),不僅是治療急性壞死性胰腺炎及各種消化道瘺的重要措施之一,也是防治術(shù)后并發(fā)腹腔內(nèi)感染、瘺、積液的有效方法[1]。腹腔雙套管間斷生理鹽水沖洗加持續(xù)低負(fù)壓吸引可充分引流出手術(shù)區(qū)域滲液,有助于對術(shù)后出血、胰瘺等并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及處理,減少腹腔積血、積液,或清除因殘留壞死組織及多種毒素引起的隔下積液、腹腔感染等并發(fā)癥,有利于患者康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008—2010年在本院因胰腺和肝臟疾病術(shù)后行腹腔雙套管引流的患者56例,男32例,女24例,平均年齡57.5歲,其中行肝葉切除引流者24例,胰十二指腸切除引流者32例。自制的雙套管由長30～40 cm、直徑0.8～1.0 cm的乳膠管作為外套管,其末端呈鏤空蘑菇頭狀;同時將長60 cm、直徑0.3 cm的材質(zhì)較硬的硅膠管作為內(nèi)套管,分別在內(nèi)外管的前端管壁修剪4～5個側(cè)孔,用絲線將內(nèi)外套管固定成“Y”型,經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌處理后備用。

1.2 方法

1.2.1 連接方式:將56例手術(shù)后患者放置雙套管引流的患者隨機(jī)均分為觀察組和對照組。患者術(shù)畢回病房后根據(jù)病情常規(guī)安置體位,按無菌要求連接腹腔雙套管。觀察組28例將內(nèi)套管外端接中心低負(fù)壓持續(xù)吸引,外套管接0.9%的生理鹽水持續(xù)沖洗;對照組28例將外套管外端接中心低負(fù)壓持續(xù)吸引,內(nèi)套管接0.9%的生理鹽水持續(xù)沖洗。2組護(hù)理方法相同,比較2種連接方法的引流效果。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,數(shù)據(jù)采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組28例中23例引流完全通暢,其余5例引流不暢,其中有4例經(jīng)擠壓后暢通,1例擠壓無效予更換內(nèi)管繼續(xù)引流,平均留置雙套管時間為5.5 d,均達(dá)到預(yù)期效果。對照組28例中,5例引流完全通暢,其余23例不通暢,其中有13例經(jīng)擠壓后引流通暢,8例擠壓無效予更換內(nèi)管繼續(xù)引流,2例發(fā)生意外拔管,平均留置雙套管時間為7.5 d。2種方法引流通暢情況比較,對照組患者的堵管發(fā)生率、更換內(nèi)管和意外撥管的概率均顯著高于觀察組患者,且留置雙套管時間更長,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 觀察與護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理

患者術(shù)畢回病室后給予去枕平臥位,及時正確地連接各引流管與吸引沖洗裝置,同時做好醒目的標(biāo)志如名稱及長度,麻醉完全清醒后可予抬高床頭 15～30°。定時協(xié)助翻身、拍背、床上被動活動(肝葉切除患者一般不鼓勵早期活動,防止肝斷面出血),并注意觀察腹部體征和腹痛情況,病情允許可鼓勵患者早期下床活動。

3.2 心理護(hù)理

由于該類手術(shù)切口大、風(fēng)險高、手術(shù)時間長,易造成患者的思想負(fù)擔(dān)過重,加上術(shù)后留置的管道較多導(dǎo)致軀體上諸多不適,患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁不安等情緒,會給治療和護(hù)理帶來困難。對此,可為患者提供安靜、舒適的環(huán)境,多與患者交流、溝通,耐心解答患者的問題,鼓勵患者訴說,消除其緊張情緒,以提高其適應(yīng)性。

3.3 引流管護(hù)理

3.3.1 正確連接、妥善固定:加強(qiáng)腹腔雙套管引流期間的安全管理,預(yù)防雙套管阻塞、打折、出血、導(dǎo)管移位、脫落等,這是保證引流效果的關(guān)鍵[2]。正確區(qū)分內(nèi)外管,準(zhǔn)確連接各管道,妥善固定好腹腔雙套管的體外部分,因腹腔雙套管外接沖洗管及引流管,管道較長較重,易引起腹壁固定處疼痛[3],本院在引流管近端離腹壁20 cm處用膠布固定在腹壁上,遠(yuǎn)端則用別針固定在床單上,并保持體外吸引管一定長度,以便于患者在床上翻身、活動,同時告知患者相關(guān)注意事項,如留置引流管的必要性和重要性,指導(dǎo)和教會患者及家屬翻身、拍背及體位改變時如何避免引流管扭曲、受壓和脫出的安全有效方法,讓醫(yī)患雙方共同維護(hù)管道的通暢[4],避免計劃外拔管。

3.3.2 調(diào)節(jié)負(fù)壓、有效引流:應(yīng)根據(jù)引流液的量及性質(zhì)調(diào)整負(fù)壓,一般將中心負(fù)壓吸引的壓力控制在0.02～0.04 MPa。壓力過小,影響吸引效果;壓力過大,易損傷周圍組織或被大網(wǎng)膜等組織堵管。術(shù)后2 d內(nèi)每30 min傾倒沖洗瓶進(jìn)行腹腔沖洗1次,每次沖入約50～60mL,24h沖洗量2500～3000 mL。第3天可延長沖洗間隔時間,24 h沖洗量降為1500 mL。沖洗后必須觀察沖洗液是否被順利吸出,否則液體積聚在腹腔內(nèi)可增加感染的機(jī)會。若引流液較黏稠或伴有血凝塊時,可增加沖洗次數(shù)。引流期間加強(qiáng)巡視,經(jīng)常檢查引流管是否在位、暢通,保持管道裝置的連續(xù)、密閉。雙套管的內(nèi)吸管極易被膿液、血塊或壞死組織等阻塞,應(yīng)每小時檢查內(nèi)套管是否通暢,及時清除雙套管內(nèi)的堵塞物,可輕輕抽動內(nèi)吸管并加快滴水速度以沖走和吸出堵塞物[5]。加強(qiáng)無菌操作和床邊交接班,注意傾聽雙套管的吸引聲,如發(fā)出流水聲與負(fù)壓聲交織在一起的“呼呼”聲為正常,在連接管內(nèi)看到隨著負(fù)壓吸引的持續(xù)而出現(xiàn)“一環(huán)接一環(huán)”的轉(zhuǎn)動式水柱波動,說明雙套管是通暢的[6]。當(dāng)出現(xiàn)中心負(fù)壓吸引表顯示壓力持續(xù)增高、內(nèi)外套管通氣口有液體滲出、通氣口聽不到“嘶嘶”的氣流聲、切口處滲出液較多等現(xiàn)象時,說明管道不暢或有堵塞。

3.3.3 密切觀察、準(zhǔn)確記錄:早期密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及24 h沖洗入量及超濾量,對判斷手術(shù)創(chuàng)面是否出血極為重要,且有助于判斷手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后引流液開始時為鮮紅,逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色、淡紅色、清亮。同時觀察患者的神志、血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量及腹部體征等變化,觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,如出血、膽瘺、腸瘺、胰瘺等。

3.3.4 熟悉拔管指征:如吸出液中無壞死組織、顏色變清、沖入量與吸出量基本平衡并明顯減少、患者生命體征穩(wěn)定、血常規(guī)恢復(fù)正常、無腹痛、無腹脹、B超檢查示胰周無積液時,即可停止沖洗和負(fù)壓持續(xù)吸引[7],而改為單腔引流管接一次性負(fù)壓引流袋。

4 討 論

腹腔雙套管已被廣泛應(yīng)用于腹腔區(qū)域沖洗和引流,是一種負(fù)壓主動引流管[8]。腹部肝膽胰腺大手術(shù)術(shù)后給予腹腔雙套管持續(xù)沖洗及低負(fù)壓引流,可變被動引流為主動吸引,保持高效引流,減少術(shù)后并發(fā)癥[9],已被廣泛應(yīng)用于肝膽胰復(fù)雜手術(shù)區(qū)域的沖洗和引流。腹腔雙套管的引流原理是在具有吸引的內(nèi)管之外套有一個多孔的外管,利用內(nèi)外套管之間存有的間隙,擴(kuò)大吸引范圍,使雙套管周圍產(chǎn)生全方位的負(fù)壓,通過有效的沖洗和持續(xù)低負(fù)壓吸引,將腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿、壞死組織等物質(zhì)引出體外,減少毒素的吸收,以防止或減輕感染,促進(jìn)竇道的形成。當(dāng)腹腔內(nèi)液體從外套管多孔處進(jìn)入內(nèi)套管間隔,再由內(nèi)管持續(xù)負(fù)壓吸引,可將壞死組織和滲液有效清除,同時避免腹腔內(nèi)的組織、器官不與具有負(fù)壓的內(nèi)套管直接接觸,故不會發(fā)生組織被吸入負(fù)壓管而引起損傷或堵塞[6]。在臨床使用過程中,作者發(fā)現(xiàn)不同連接方式的引流效果和結(jié)果各不相同。實踐證明,實驗組方法通過不斷的水流沖洗和持續(xù)的負(fù)壓吸引,避免了大塊壞死組織對引流管口的堵塞,及時有效地引流了手術(shù)后產(chǎn)生的滲血、滲液、壞死組織和殘余液體,使引流保持通暢,并避免了消化液從引流管口周邊溢出皮膚外而導(dǎo)致皮膚糜爛和感染,減少了機(jī)體對毒素的吸收;此外,還對促使新鮮肉芽組織生長及瘺管的形成和防止腹腔感染以及降低腹部大手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有積極的意義,并避免了患者因長時間留置管道和更換內(nèi)管而導(dǎo)致的不適與痛苦及由此增加的醫(yī)療費(fèi)用。

[1]應(yīng)蓮琴,唐慧琳,陳雪英,等.自制腹腔雙套管在腹部外科的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(10):944.

[2]江方正,童智慧,孫加奎,等.腹腔雙套管用于重癥急性胰腺炎感染壞死組織引流的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011,26(22):20.

[3]鄭青青,高日文,王廣勝,等.腹腔雙套管沖洗引流在腸外瘺患者中的應(yīng)用和護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(16):1959.

[4]薛燕萍,張中軍,吳興婷.腹腔雙套管沖洗及引流的維護(hù)和管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(14):1327.

[5]方立公.腹腔雙套管持續(xù)沖洗負(fù)壓引流用于腸外瘺的護(hù)理[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(16):344.

[6]徐雅靈.雙套管沖洗引流在胰十二指腸切除術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(21):1980.

[7]范蓮英,謝華英.腹腔雙套管在肝膽外科手術(shù)患者中的應(yīng)用與護(hù)理體會[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,31(2):316.

[8]江方正,孫加奎,葉向紅,等.腹腔雙套管引流中護(hù)理風(fēng)險的防范對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(8B):36.

[9]肖美萍,謝玉蘭,葉林嬌,等.腹腔雙套管沖洗引流技術(shù)在腹部手術(shù)后的臨床應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,30(3):368.