卞苗明

(江蘇省揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇揚(yáng)州,225200)

肺大泡破裂是引起自發(fā)性氣胸的常見原因,若未給予治療,氣胸復(fù)發(fā)率為30%～60%[1]。隨著中國(guó)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,高科技微創(chuàng)手術(shù)在臨床逐步廣泛作用,電視輔助的胸腔鏡手術(shù)(VATS)也已應(yīng)用于胸外科的各個(gè)領(lǐng)域[2]。但是實(shí)行輔助胸腔鏡手術(shù)對(duì)于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量及腔鏡手術(shù)器械的清洗保養(yǎng)是一個(gè)大的考驗(yàn),現(xiàn)對(duì)42例胸腔鏡下小切口肺大泡切除術(shù)患者的臨床資料回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2010年6月—2012年12月行胸腔鏡下小切口肺大泡切除術(shù)患者42例,年齡15～67歲,平均38歲;男 41例,女1例,男多于女;均為單側(cè)氣胸,左側(cè)22例,右側(cè)20例;首次發(fā)作22例,復(fù)發(fā)20例。所有患者術(shù)前經(jīng)胸片和CT檢查確診,氣胸均由肺大泡引起。本組患者均采取胸腔鏡手術(shù)。

1.2 方 法

本組均采用雙腔氣管行靜脈復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位,單肺通氣,術(shù)側(cè)肺萎縮,先于腋中代第6肋間做1個(gè)約1.5 cm的切口為觀察孔(術(shù)前置胸管位置),置電視胸腔鏡,通過胸腔鏡引導(dǎo)分別在液前線第4肋間行1.5～2.0 cm切口及液后線第6肋間行1.5 cm切口為2個(gè)操作孔置入分離器和電凝鉤,分離胸膜粘連,暴露肺大泡,采用腔內(nèi)直線切割吻合的縫合處置,沖洗胸腔,檢查有無漏氣,以小方紗或用砂紙擦拭壁層胸膜,使之粘連,摩擦范圍應(yīng)自胸膜頂直至肋膈角,可在臟、壁層胸膜間形成纖維素狀粘連,有效防止氣胸復(fù)發(fā)。利用鏡孔放置引流管,關(guān)閉胸腔。

1.3 結(jié) 果

42例患者均順利完成手術(shù),無手術(shù)死亡不良事件發(fā)生;術(shù)中意外出血1例,用小紗布鏡下壓迫鈦夾止血成功;手術(shù)時(shí)間30～110min,平均50 min;術(shù)中出血量20～240 mL,平均70 mL;術(shù)后引流量50～200 mL;2例出現(xiàn)并發(fā)癥,均經(jīng)相應(yīng)治療后痊愈出院;患者住院5～7 d,術(shù)后均恢復(fù)良好,痊愈出院。術(shù)后 6個(gè)月隨訪,無復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理,向患者講解操作方法及胸腔鏡的優(yōu)點(diǎn),告知配合要點(diǎn),減少恐懼心理。術(shù)前訪視以了解病情,特別是復(fù)發(fā)、老年性氣胸,往往難度增加,應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。術(shù)前提前準(zhǔn)備好供應(yīng)臺(tái)上所需物品,備齊各種型號(hào)切割器及釘倉,特殊器械準(zhǔn)備到位。

2.2 術(shù)中配合

①麻醉成功后合理擺放體位。合理的手術(shù)體位既能滿足手術(shù)的需要,又能保證患者的安全與舒適,降低因體位安置不當(dāng)給患者和手術(shù)室護(hù)士帶來的風(fēng)險(xiǎn)[3]。予患者90°側(cè)臥位,胸、腰、膝、踝墊枕頭圈防壓瘡,雙眼涂眼膏以保護(hù)眼睛,并于術(shù)中巡視受壓部位的墊子有無滑動(dòng)和松動(dòng),注意體位有無改變。②器械護(hù)士提前15 min上臺(tái),整理器械并與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、檢查器械性能是否良好。③正確安裝合適的腔鏡器械切割縫合釘,使用前要檢查有無釘線殘留。腔鏡直線切割縫合器使用后,要及時(shí)清理釘板上的殘余縫合釘,否則再次切割時(shí)殘釘容易阻礙刀片,造成切割故障[4]。④常規(guī)備小紗布,用卵圓鉗夾著待用,以防意外出血。⑤做好術(shù)中搶救的各項(xiàng)準(zhǔn)備。術(shù)前核對(duì)患者各項(xiàng)信息,如血型、血常規(guī)、術(shù)前配血等,落實(shí)手術(shù)安全核查流程和內(nèi)容,以有效保障手術(shù)安全、提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量[5]。術(shù)中保持輸液通暢,密切觀察生命體征、出血量,配合麻醉師處理意外情況。準(zhǔn)備好中轉(zhuǎn)開胸的搶救器械。⑥熟練操作,無菌操作,使用的和未用的分開放置,以減少感染機(jī)會(huì)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)患者由于麻醉、低血容量和術(shù)中反復(fù)牽拉肺組織致交感神經(jīng)興奮,已引起生命體征改變,故術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化,做好生命體征的監(jiān)測(cè),特別是血氧飽和度要保持在95%以上,做好患者的蘇醒工作。正確放置胸腔引流管,正常低于胸腔60 cm,并檢查整個(gè)裝置是否密封,引流管各個(gè)連接處銜接是否緊密,以防漏氣。保持引流管通暢,主要觀察引流管里的水柱是否隨呼吸波動(dòng),如有不暢應(yīng)及時(shí)正確處理。觀察并記錄引流液的量和性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。安全搬運(yùn)患者并妥善管理好胸管以防滑脫,護(hù)送患者回病房并和病房護(hù)士做好交接。定期回訪患者以了解預(yù)后[6-7]。

3 討 論

傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、疼痛程度高、并發(fā)癥多,電視胸腔鏡手術(shù)則具有損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),目前已被人們廣泛接受,與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比更能突出微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[8-9]。充分的器械準(zhǔn)備和檢查是保障手術(shù)安全的重要因素,胸腔鏡手術(shù)儀器設(shè)備繁多,而腔鏡儀器屬于精密儀器,應(yīng)設(shè)專人管理和保養(yǎng),使用者應(yīng)嚴(yán)格按照腔鏡程序操作進(jìn)行操作,以保證其正常使用[10-11]。任何殘留在物品上的有機(jī)物如血液、膿液、蛋白質(zhì)黏液等都會(huì)阻礙滅菌劑及滅菌氣體與微生物有效接觸和作用[12-13],因此內(nèi)鏡手術(shù)器械滅菌前應(yīng)徹底清洗,而精細(xì)的清洗可顯著降低細(xì)菌數(shù)量[14]。腔鏡清潔時(shí)應(yīng)輕拿輕放,拆至最小化,使用軟毛刷,管道應(yīng)使用高壓水槍沖洗,平時(shí)擺放于固定位置,并設(shè)立使用登記和交接班制度。此外,要使手術(shù)得以順利成功,患者術(shù)前的管理也很重要,特別是呼吸道的管理。術(shù)前要控制肺部感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),以增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受,同時(shí)手術(shù)室應(yīng)設(shè)?？谱o(hù)士,進(jìn)行?？苹嘤?xùn),這樣可以達(dá)到更好地配合,從而增加手術(shù)的安全性[15]。綜上所述,VATS是現(xiàn)代高科技和傳統(tǒng)開胸手術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物,并且是外科技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì),具有傳統(tǒng)手術(shù)無法超越的優(yōu)點(diǎn),但只有高效熟練地掌握手術(shù)的配合要點(diǎn),才可以提高手術(shù)配合的質(zhì)量,這是VATS手術(shù)得以順利開展的關(guān)鍵,此外也可以提高胸科手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量。

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