汪 瓊,嚴(yán)彩瓊,張 翼

(重慶市墊江縣人民醫(yī)院,1.質(zhì)控辦;2.神經(jīng)外科;3.泌尿外科,重慶,408300)

肋骨骨折比較常見,尤以老年多見,骨折后易形成尖銳斷端而刺傷肺、胸膜。肋骨骨折后,老年人呼吸肌舒縮功能下降,加上機體免疫功能低下,患者呼吸道分泌物增多,因胸痛不敢用力咳嗽使痰液排出受阻,易引起吸入性肺炎[1-3]。此外,老年人約15%～20%原就患有慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫,故更易形成肺不張和肺部感染,所以系統(tǒng)的呼吸道管理顯得尤為重要[4-6]。為探討老年肋骨骨折患者的呼吸道管理,作者對本院2009年1月—2012年4月收治的82例肋骨骨折患者實施系統(tǒng)的呼吸道護理,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月—2012年4月收治的肋骨骨折老年患者82例,其中男69例,女13例,年齡65～78歲,車禍致傷31例,跌傷15例,他人打傷3例,原患慢性支氣管炎11例,上呼吸道感染10例,有吸煙史者34例。本組均排除合并嚴(yán)重血、氣胸需行開胸或胸腔閉式引流術(shù)者。

1.2 方 法

本組患者中單純肋骨骨折者均用肋骨帶包扎固定治療,多發(fā)肋骨骨折伴胸壁軟化者則采用局部加墊后肋骨帶包扎治療。合并血氣胸者,行胸腔閉式引流。治療期間對本組患者實施系統(tǒng)化的呼吸道管理,以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組患者骨折均骨性愈合,患者缺氧均改善,排痰順利至基本無痰,除1例因窒息發(fā)生吸入性肺炎外,其余未發(fā)生肺部感染。

3 護 理

3.1 入院評估

迅速對患者進行初步傷情評估,了解受傷原因,問明有無原發(fā)疾病及吸煙史,觀察活動度、生命體征及呼吸困難程度。

3.2 體位與給氧,改善患者缺氧狀況

取半坐臥位或端坐臥位使橫膈下降,改善呼吸,根據(jù)患者情況如體質(zhì)、活動度等使用氣墊床,有利于早期制動、增加舒適、防止壓瘡[7],并根據(jù)缺氧程度如臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果給氧。護士最直接的判斷來自患者的癥狀體征,如患者呼吸>24次/min,有三凹征或發(fā)紺或自覺呼吸費力應(yīng)立即給氧。急性缺氧24 h內(nèi)宜中流量吸氧,以迅速提高動脈血氧飽和度,用氧過程中觀察患者缺氧改善情況,及時停氧防止氧療副作用,或采取鼻塞法間斷吸氧。注意保持氧氣濕化裝置的清潔,每日更換濕化液及瓶。

3.3 保持呼吸道通暢

及時清除呼吸道分泌物:對咳嗽無力不能有效排痰者,使用負壓吸引器呼痰。掌握正確的吸痰技術(shù),防止負壓過大導(dǎo)致患者缺氧及呼吸道黏膜損傷,防止因無菌操作不嚴(yán)格引起的細菌感染。每次吸痰前給予純氧 1 min,提高吸入氧濃度(FiO2),以保證足夠的氧飽和度[8-10]。吸痰管用1次即消毒1次或丟棄,吸痰管應(yīng)以無菌鹽水濕潤。吸痰時由淺入深,先吸凈口腔及咽部痰液,再換管吸氣管內(nèi)痰液,禁忌一插到底以免將口咽部痰液帶入氣管[11-12],吸引時輕輕旋轉(zhuǎn)吸痰管將痰液吸凈,嚴(yán)禁帶負壓上下提插損傷黏膜而增加感染機會。每次吸引時間在 15 s內(nèi),休息2 min再重復(fù)吸引,直至將痰吸凈。吸痰過程中要不斷給予患者心理安慰以取得其合作并消除其恐懼。除非窒息搶救,否則忌叩背排痰,防止震動骨折斷端而刺傷肺、胸膜。

超聲霧化祛痰:痰液黏稠、排痰困難或懼怕疼痛而不敢用力咳嗽者可給予超聲霧化吸入,霧化罐內(nèi)注入無菌生理鹽水30～50mL+α-糜蛋白酶4000 U霧化吸入20～30 min,12 h吸1次,3～4 d即達祛痰目的。霧化后協(xié)助患者排痰,如無力咳嗽可用負壓吸引,否則原干稠的分泌物經(jīng)濕化膨脹,會使原來部分阻塞的支氣管完全被阻塞,或使稀化的痰液流入氣道引起窒息或阻塞性肺炎。本組病例中,曾有1例患者霧化后在護士清理用物時出現(xiàn)窒息,經(jīng)立即吸痰約20 mL后呼吸改善。

3.4 肋骨帶外固定

選擇松緊適宜的新型肋骨帶外固定,克服了傳統(tǒng)膠布固定引起皮膚水泡潰爛的弊端。早期固定可以防止骨折斷端刺傷胸膜或肺組織,并減輕疼痛,利于排痰,還可糾正胸壁反常呼吸。

3.5 鍛煉呼吸功能

鼓勵有效咳嗽,即用雙手保護受傷部位,先輕咳數(shù)聲待痰液咳至咽喉部再用力咳嗽,即爆破性咳嗽將痰液咳出。行深呼吸、吹氣球練習(xí)以及定時變換體位,都能幫助排出痰液、改善呼吸功能。有吸煙史者,勸其戒煙,防止煙霧刺激損傷呼吸道黏膜,5～7 d鼓勵離床活動增加肺活量。

3.6 防止受涼感冒

老年人抵抗力低且呼吸困難時常常大汗淋漓,應(yīng)注意及時擦干汗液和更換衣被,并保持病室空氣清新,限制探院人員,防止患者感冒引起肺部感染。

[1]江方正,葉向紅,彭南海,等.呼吸道專職護士在人工氣道患者系統(tǒng)化管理中的作用[J].解放軍護理雜志,2011,28(9):56.

[2]朱紅,葉向紅,方紅梅.喉癌術(shù)后患者人工氣道的系統(tǒng)化管理[J].中華護理雜志,2010,45(5):439.

[3]江方正,李雪,葉向紅,等.持續(xù)加溫濕化氧療在氣管切開患者脫機中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2011,46(2):128.

[4]徐紅麗.改良口腔護理方法在預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2008,14(19):15.

[5]葉向紅,彭南海,劉娣,等.外科 ICU設(shè)立專職呼吸道管理護士的實踐與效果[J].護理管理雜志,2007,7(9):37.

[6]江方正,葉向紅,李維勤.重癥急癥胰腺炎患者并發(fā)乳糜瘺的護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(6):918.

[7]趙紅梅,王海亮,于翔,等.腦出血術(shù)后昏迷患者氣管切開后肺內(nèi)感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(8):1580.

[8]聶英,黃秀良.重癥顱腦創(chuàng)傷患者氣管切開下呼吸道感染監(jiān)測分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(9):1058.

[9]周玉玲,康健.神經(jīng)外科重癥患者氣管切開后呼吸道銅綠假單胞菌感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(17):2255.

[10]鐘鳴,諸杜明,朱彪.早期氣管切開對危重患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(18):2768.

[11]吳安華,李丹.重癥監(jiān)護病房臨床與環(huán)境、手分離耐藥革蘭陰性桿菌的同源性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(7):909.

[12]賀承健,傅念,廖谷清,等.經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在ICU的應(yīng)用體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012,25(14):1678.