馬玉容,張?zhí)﹣?/p>

(山東省青島市立醫(yī)院胸外科,山東青島,266071)

呼吸道分泌物潴留是胸部創(chuàng)傷及胸科手術(shù)后的常見現(xiàn)象,是肺不張和肺部感染發(fā)生的主要因素,由此導(dǎo)致的呼吸衰竭更是胸科患者死亡的重要原因之一[1]。尤其是行胸部手術(shù)的老年患者,由于術(shù)前大多伴有慢性阻塞性肺疾病,可出現(xiàn)呼吸肌肌力減弱,氣道尤其是小氣道狹窄、氣道黏膜功能下降,分泌物增多而排出減少;另外,老年患者在全麻下接受胸部手術(shù)后,往往伴有肺功能受損,呼吸道分泌物會(huì)明顯增多、黏稠;此外,因手術(shù)本身創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等,可引起咳嗽無力、排痰困難[2],患者極易發(fā)生各類呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。吸痰是一種刺激性操作,過多或不及時(shí)的吸痰均不利于疾病的轉(zhuǎn)歸[3]。2012年1—11月本科采用改良深部吸痰法為156例術(shù)后老年患者清除氣道分泌物,收到了良好效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組選取患者共158例,男105例,女53例,年齡63～84歲,平均(68.0±2.5)歲,其中肺癌85例、食道癌36例、縱隔腫瘤 18例,支氣管擴(kuò)張14例,其他5例。入組患者均知情、同意,排除標(biāo)準(zhǔn):①建立人工氣道者;②昏迷、肌無力者;③脊柱畸形者;④合并支氣管擴(kuò)張并咯血者。

改良的深部吸痰法步驟如下:①輔助患者拍背、咳嗽;②患者取坐位或半坐臥位,肩部墊枕,頭后仰位,頸部伸直;③2人操作時(shí),1人用拇指或食指在吸氣終末時(shí)稍用力壓在胸骨柄上窩的氣管,并同時(shí)橫向滑動(dòng),找到敏感點(diǎn)來刺激氣管,誘發(fā)其咳嗽反應(yīng);在氣道打開的一瞬間,另1人則趁機(jī)將吸痰管平穩(wěn)、準(zhǔn)確地插入氣管(25～28 cm),由深部左右旋轉(zhuǎn)、上下提拉,吸盡痰液。若1人操作,可指導(dǎo)患者自主咳嗽,在氣道打開的一瞬間插入導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

本組中有2例患者因家屬不同意而未成功實(shí)施,另156例患者采用改良的深部吸痰法后,患者耐受率100%,有效清除痰液率100%,呼吸衰竭發(fā)生率為0,因痰液堵塞行氣管切開率為0,并縮短抗生素的應(yīng)用時(shí)間為(7.2±1.3)d。

3 護(hù) 理

3.1 吸痰前護(hù)理

3.1.1 護(hù)理評(píng)估:改良深部吸痰法適用于清醒的上呼吸道梗阻患者,不適用于中樞性呼吸衰竭患者。吸痰操作前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估患者的意識(shí),詳細(xì)記錄生命體征、呼吸困難程度,觀察患者口、鼻腔黏膜情況以及牙齒有無松動(dòng)、痰液的性狀,對(duì)肺部仔細(xì)聽診,評(píng)估痰液的多少及深度,了解患者的血常規(guī)、血?dú)夥治?、胸片?充分做好吸痰前的護(hù)理評(píng)估。

3.1.2 一般護(hù)理:按胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)及全麻后護(hù)理常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理,備好術(shù)后搶救物品、藥品,使患者回病房后能得到及時(shí)的安置與監(jiān)護(hù)。全麻術(shù)后患者平臥,頭偏一側(cè),以保持呼吸道通暢,可放置口咽或鼻咽通氣道至完全清醒,吸氧,監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)[4]。術(shù)后重點(diǎn)加強(qiáng)呼吸道以及各種引流管的護(hù)理,嚴(yán)格交接術(shù)后的各種管道,防止出現(xiàn)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.1.3 心理護(hù)理:由于吸痰本身對(duì)患者是一種刺激,清醒的老年患者通常不愿意吸痰[5],操作前護(hù)士應(yīng)以溫和的語言、耐心的態(tài)度評(píng)估患者的情緒狀態(tài),并向患者及家屬詳細(xì)解釋深部吸痰的必要性及目的,介紹治療的方法、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。

3.2 吸痰過程中護(hù)理

3.2.1 監(jiān)測(cè)生命體征的變化:在吸痰過程中,密切注意生命體征的變化,尤其是心率、血氧飽和度的變化,如果出現(xiàn)心率明顯增快或減慢,應(yīng)立即中止操作,血氧飽和度明顯下降時(shí)也應(yīng)停止操作。該組156例患者生命體征基本平穩(wěn),在吸痰時(shí)有12例患者的基礎(chǔ)心率增加或減慢了18%,有9例患者血氧飽和度在原有基礎(chǔ)上減少了6%～10%,吸痰停止后,均得到了恢復(fù),未出現(xiàn)心搏驟停及呼吸衰竭。

3.2.2 選擇合適體位及吸痰管:根據(jù)患者病情采取合適的體位,個(gè)體化體位才能保證深部吸痰的成功率?；颊呷∽换虬胱P位,肩部墊枕,頭后仰位,頸部伸直,減少咽喉部的生理彎曲[6],使患者氣道成最小角度,從而使吸痰管能相對(duì)容易地經(jīng)過口咽部進(jìn)入氣管,減輕吸痰管對(duì)氣道的刺激,最大可能減輕患者吸痰時(shí)的不適感,降低誤入食管的概率,保證吸痰的順利。同時(shí),根據(jù)患者的不同情況選擇合適的吸痰管。

3.2.3 吸痰的深度:傳統(tǒng)的吸痰管插入的深度為10～15 cm,成人一般只能吸出咽喉部的分泌物,吸痰效果往往不夠理想,而反復(fù)吸痰又會(huì)刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多;而插管過深會(huì)造成氣道黏膜組織損傷,易使肉芽組織形成而導(dǎo)致氣管狹窄等[7]。因此,只有選擇合適的吸痰深度,才能盡可能減少氣道的刺激,又能最大限度清除呼吸道分泌物,本科采用的改良深部吸痰法的吸痰深度為25～28 cm,臨床觀察患者未發(fā)生氣道損傷,且清除護(hù)理道分泌物效果理想。

3.2.4 誘發(fā)患者咳嗽反應(yīng):老年患者行胸部手術(shù)前多伴有慢性阻塞性肺疾病,容易出現(xiàn)呼吸肌無力,氣道尤其是小氣道狹窄、氣道黏膜功能下降,導(dǎo)致分泌物增多而排出減少;另外,手術(shù)麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等導(dǎo)致咳嗽無力、肺功能受損,使患者均不能主動(dòng)咳嗽;吸痰管進(jìn)入口咽部時(shí),在其刺激下聲門往往處于反射性關(guān)閉狀態(tài),而誘發(fā)患者咳嗽時(shí),聲門可以在一瞬間開放,利用此時(shí)機(jī)才能保證吸痰管進(jìn)入深部氣道而有效吸痰,故誘發(fā)患者的咳嗽反應(yīng)尤其重要。操作時(shí)1人用拇指或食指在吸氣終末時(shí)稍用力壓在胸骨柄上窩的氣管,并同時(shí)橫向滑動(dòng),找到敏感點(diǎn)來刺激氣管,誘發(fā)其咳嗽反應(yīng),使小氣道的分泌物排到大氣道,利于將氣道的分泌物徹底吸盡[8]。按壓力度應(yīng)以稍壓迫氣管、使患者突然有憋氣感為宜,注意按壓力度太小誘發(fā)咳嗽反應(yīng)無效,太大則會(huì)損傷局部組織和引起患者惡心、窒息等[9]。本組中156例患者均可耐受。

3.3 吸痰后護(hù)理

3.3.1 病情評(píng)估及氧療:密切觀察生命體征至少30 min,如呼吸頻率及幅度、心率、血壓、血氧飽和度等,并做好相關(guān)記錄;同時(shí)對(duì)痰液的量、性狀做好詳細(xì)記錄;對(duì)吸痰后的肺部情況尤其是聽診情況詳細(xì)記錄,以判斷深部吸痰的效果。在吸痰前后2～3min應(yīng)提高患者原有的吸氧濃度至5～9 L/min,以提高體內(nèi)氧的儲(chǔ)備,防止吸痰過程中氧的消耗和供給不足。

3.3.2 口咽部護(hù)理:深部吸痰后應(yīng)及時(shí)清除口腔內(nèi)殘留內(nèi)分泌物,隨時(shí)擦干臉上的分泌物,每小時(shí)觀察口腔及舌體黏膜的顏色及彈性情況,一旦發(fā)現(xiàn)口唇顏色變暗或自訴疼痛,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。

[1]牟光容,鄢家莉.經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰在胸外科患者呼吸道護(hù)理中的應(yīng)用研究[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(4):477.

[2]韓江英.老年患者開胸術(shù)后3天內(nèi)經(jīng)鼻導(dǎo)管內(nèi)吸痰的效果評(píng)估[J].臨床護(hù)理雜志,2011,12(6):16.

[3]商進(jìn)榮.聽診結(jié)合吸痰管刺激吸痰法對(duì)機(jī)械通氣患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊慬J].齊魯護(hù)理雜志,2011,17(10):14.

[4]素桃,龐玉玲.口咽通氣管在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用及護(hù)理[J].西南軍醫(yī),2010,12(1):153.

[5]郎靜芳,趙義芹,鄭愈梅.老年危重患者吸痰護(hù)理體會(huì)[J].臨床合理用藥,2011,5(4):138.

[6]陳月妹,黃煌,魏小芬.重型顱腦損傷患者兩種吸痰方法效果比較[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(16):1497.

[7]曹珍珠.人工氣道吸痰的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,5(4):73.

[8]王丹,張小馮.兩種吸痰方式在經(jīng)口腔無創(chuàng)吸痰中的對(duì)比研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,12(23):2121.

[9]曾定芬,向明芳,張萱,等.48例開胸術(shù)后排痰困難患者經(jīng)口通氣管吸痰的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,4(4):339.

[10]孟桂芹,何潔.兩種不同霧化吸入方法對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病病人排痰效果的觀察[J].全科護(hù)理,2012,7(10):1734.