姜 萍,何晶晶,黃麗華

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科,湖北武漢,430064)

隨著人類壽命的延長(zhǎng),骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高,60歲以上人群中有50%在X線片上有骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),其中接近一半有臨床癥狀,75歲以上人群中則有80%有骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療骨性關(guān)節(jié)炎方面已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可,但患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與術(shù)后護(hù)理有著直接的聯(lián)系,現(xiàn)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防性護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例病例均為2005—2012年本科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,男18例,女14例,年齡55～77歲,平均68.6歲;合并高血壓者有17例,糖尿病者10例,腎移植患者1例,但不包括肢體截癱、腦卒中后遺癥期、凝血功能異常、精神疾患等。所有患者均為首次單膝關(guān)節(jié)置換。所有患者手術(shù)過(guò)程均順利,術(shù)后予精心護(hù)理后手術(shù)效果較滿意,1例出現(xiàn)表淺切口感染,3例出現(xiàn)術(shù)后疼痛,3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬,但無(wú)深靜脈血栓形成及假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

人工膝關(guān)節(jié)置換患者的年齡一般都比較大,術(shù)后對(duì)各種可能的并發(fā)癥及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在顧慮,而不同社會(huì)背景、性格特征的患者又會(huì)產(chǎn)生不同的心理需求,故需視不同情況作出不同的有效溝通,并抓住患者的心理特點(diǎn),使患者感受到應(yīng)有的關(guān)懷、鼓勵(lì)和尊重[1]。

2.2 常規(guī)護(hù)理

給予吸氧,以心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征,觀察術(shù)側(cè)是否腫脹嚴(yán)重、引流管是否通暢,并觀察引流液的量及性質(zhì)等。

2.3 體位護(hù)理

患者術(shù)后去枕平臥,腿伸展放置,保持中立位,膝關(guān)節(jié)下不墊墊枕,踝關(guān)節(jié)下可墊墊枕,防止外旋壓迫腓總神經(jīng)而引起腓總神經(jīng)損傷。耐心解釋保持體位的重要性,使患者能更好地配合。翻身時(shí),注意避免壓迫患肢而影響血運(yùn),盡量朝健側(cè)翻身[2]。

3 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及預(yù)防性護(hù)理

3.1 術(shù)后深部感染

術(shù)后深部感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是造成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的原因較多,常見(jiàn)原因包括營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、免疫能力低下、術(shù)后血糖控制不佳、長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素、使用免疫抑制藥物等。此外,術(shù)前應(yīng)用預(yù)防性抗生素時(shí)機(jī)不當(dāng)(至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)可導(dǎo)致術(shù)中血液抗生素濃度達(dá)不到有效濃度)、術(shù)野消毒不嚴(yán)格、術(shù)中無(wú)菌觀念不強(qiáng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等都可增加感染的機(jī)會(huì)。故對(duì)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者,如果持續(xù)疼痛或者術(shù)后疼痛緩解、膝關(guān)節(jié)功能良好之后疼痛又急性發(fā)作或者引流管的引流液顏色及性質(zhì)有改變時(shí),應(yīng)考慮有感染可能。護(hù)理要點(diǎn):術(shù)后保持引流管通暢,注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色并準(zhǔn)確記錄引流量,協(xié)助患者翻身或移動(dòng)身體時(shí),注意觀察引流管有無(wú)受壓、折曲或脫出而導(dǎo)致引流不通暢;保持切口敷料干燥,有滲出要及時(shí)更換敷料,引流裝置最好使用負(fù)壓引流瓶,更換引流裝置時(shí)注意夾管避免滲出液倒流入關(guān)節(jié)腔內(nèi),同時(shí)注意無(wú)菌操作;嚴(yán)密觀察每日體溫變化情況;觀察到異常情況要及時(shí)向管床醫(yī)生匯報(bào)病情[3-4]。

3.2 術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥很常見(jiàn),主要有周?chē)つw出現(xiàn)水泡、切口淺表感染、切口愈合不良、皮下脂肪液化、滲出、皮緣壞死等幾種。有研究認(rèn)為術(shù)后切口淺表感染或愈合不良與免疫抑制藥物的使用、低蛋白血癥、血糖控制不佳、肥胖等有關(guān)。此外,術(shù)中電刀止血致脂肪液化壞死、手術(shù)時(shí)軟組織過(guò)多剝離、切口張力較大、縫合切口時(shí)對(duì)合不整齊、對(duì)皮膚過(guò)多鉗夾等都是造成術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的原因。對(duì)切口相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理及處理要點(diǎn)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理,并根據(jù)不同情況采取不同的方法:①脂肪液化和傷口非感染性滲出,需減少關(guān)節(jié)活動(dòng)或暫時(shí)行患肢制動(dòng)并密切觀察滲液量、顏色和性狀,加強(qiáng)切口換藥,保持切口干燥等,必要時(shí)需局部清除壞死組織,以減少深部感染的風(fēng)險(xiǎn);②皮緣壞死,應(yīng)局部清創(chuàng),局部皮膚張力過(guò)高時(shí)需間斷拆除部分縫線以改善局部血供,缺損范圍較大時(shí)可行皮瓣移位修復(fù)等[3,5]。

3.3 深靜脈血栓形成(DVT)與肺栓塞(PTE)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成比較常見(jiàn),特別在老年患者中更容易發(fā)生?；颊咝g(shù)前有高脂血癥、術(shù)中用電凝、術(shù)中對(duì)血管的損傷、術(shù)后脫水劑的應(yīng)用、患肢的暫時(shí)制動(dòng)以及患肢自主活動(dòng)意愿差是深靜脈血栓形成的常見(jiàn)原因。護(hù)理要點(diǎn):嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、腫脹程度、淺感覺(jué),可監(jiān)測(cè)雙下肢同一平面周徑并做記錄。一般認(rèn)為多模式的預(yù)防DVT的方法更有效[2]。術(shù)后早期活動(dòng)不但有利于肢體康復(fù),還能促進(jìn)下肢血液的循環(huán),有利于預(yù)防DVT。手術(shù)后當(dāng)天患者可在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下主動(dòng)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈活動(dòng)和(伸直位)股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)、下肢肌肉的向心性按摩,而下肢功能康復(fù)器(CPM)是早期功能鍛煉的主要輔助手段[6]。術(shù)后當(dāng)天可協(xié)助患者穿抗血栓長(zhǎng)襪;低分子肝素鈣能阻止血小板聚集和釋放,術(shù)后當(dāng)日即腹壁下注射低分子肝素鈣5000 U,以后1次/d,一般連用 1周,但需注意監(jiān)測(cè)凝血功能;低分子右旋糖酐可以減少紅細(xì)胞聚集,改善微循環(huán)和組織灌流量,具有抗血栓形成的作用,術(shù)后可靜滴低分子右旋糖酐500mL,1次/d,連用1周。由于下肢深靜脈血栓可引起肺栓塞故需提高警惕,凡出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸背痛且吸氣時(shí)加重和激烈咳嗽、咯血等癥狀,需考慮合并肺栓塞可能,必須絕對(duì)臥床休息,并適當(dāng)采取頭高位,同時(shí)給予持續(xù)吸氧或大流量吸氧以糾正患者存在的低氧血癥,必要時(shí)需行氣管插管[7]。

3.4 術(shù)后疼痛

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛反應(yīng)一般較強(qiáng)烈,術(shù)后疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生不愉快的心情,不僅影響患者肢體的鍛煉,還可增加并發(fā)癥的發(fā)生,因此對(duì)術(shù)后疼痛的管理很重要。疼痛多因手術(shù)創(chuàng)傷及肢體功能康復(fù)鍛煉引起,術(shù)后3 d內(nèi)通常使用鎮(zhèn)痛泵或者常規(guī)服用塞來(lái)昔布、氨酚羥考酮或肌注曲馬朵針等止痛藥物達(dá)到緩解疼痛的目的。因手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后疼痛主要是膝前痛,膝前痛及髕骨軌跡異?？赡芘c假體的選擇不當(dāng)和操作技術(shù)的不過(guò)關(guān)有關(guān),術(shù)中正確的截骨及軟組織平衡是降低膝前痛發(fā)生率的先決條件。疼痛癥狀明顯者需通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)周?chē)そM織及假體周?chē)牟糠滞怀龉撬?術(shù)后不當(dāng)鍛煉及物理性炎癥引起的疼痛癥狀一般較輕,可給予局部熱敷理療,局部封閉治療后疼痛癥狀多能緩解。護(hù)理要點(diǎn):術(shù)前行健康宣教、安排患者觀看膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)錄像,術(shù)后對(duì)疼痛患者給予解釋、心理安慰,使患者樹(shù)立信心;切口冰敷可緩解切口疼痛;檢查繃帶是否過(guò)緊,必要時(shí)重新綁繃帶;緊密配合醫(yī)生,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,監(jiān)督患者按時(shí)服用止痛藥,若患肢疼痛時(shí)間長(zhǎng)且逐漸加重,不能排除再出血時(shí),需及時(shí)向管床醫(yī)生匯報(bào)[8-9]。

3.5 術(shù)后僵硬

關(guān)節(jié)僵硬在術(shù)后也較常見(jiàn),可能與假體選擇不當(dāng)、脛骨平臺(tái)不穩(wěn)定、截骨不合理、患者依從性差、功能鍛煉不夠及疼痛管理不到位等原因有關(guān),術(shù)中屈曲位縫合傷口、術(shù)后積極的早期功能鍛煉可減少僵硬的發(fā)生。護(hù)理要點(diǎn):使患者在無(wú)痛情況下盡早行功能鍛煉;實(shí)行責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制,指導(dǎo)患者在床上、床下鍛煉的方式、頻率、需注意事項(xiàng),根據(jù)康復(fù)鍛煉計(jì)劃的內(nèi)容和要求進(jìn)行鍛煉方法的指導(dǎo)和糾正,并做出評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果再調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃[10]。

3.6 腓總神經(jīng)損傷

TKA術(shù)后神經(jīng)損傷多為腓總神經(jīng)損傷。其風(fēng)險(xiǎn)因素有:①由于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛通常使患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)處于伸直位,從而增加了腓總神經(jīng)牽張力或者減少了神經(jīng)的血液供應(yīng),引起腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生;②對(duì)合并有屈曲畸形膝矯形時(shí),直接牽拉會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)及周?chē)M織張力增加,從而影響神經(jīng)的血液供應(yīng);③通常認(rèn)為術(shù)中止血帶應(yīng)用超過(guò)2 h是神經(jīng)麻痹的危險(xiǎn)因素;④術(shù)后再出血形成的血腫可壓迫腓總神經(jīng)?？紤]為腓總神經(jīng)損傷時(shí),應(yīng)放松加壓包扎敷料,保持膝關(guān)節(jié)屈曲30°左右,可給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、針灸、理療等,若再出血量大者需再次手術(shù)清除血腫。護(hù)理要點(diǎn):觀察術(shù)后包扎松緊度是否合適,術(shù)后每2 h觀察患肢足背伸背屈運(yùn)動(dòng);對(duì)術(shù)前有內(nèi)外翻畸形或屈曲攣縮畸形患者,應(yīng)保持適度膝關(guān)節(jié)屈曲體位;對(duì)于使用鎮(zhèn)痛泵患者,術(shù)后患肢避免處于過(guò)伸位,減少腓總神經(jīng)受牽拉[11]。

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