李冰石,姜素峰,史 偉

(江蘇省中醫(yī)院內鏡中心病房,江蘇南京,210029)

經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是在內鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑從而逆行顯示胰膽管的造影技術,是內鏡診斷、治療膽道胰腺疾病的一項重要手段[1]。內鏡下乳頭切開取石術(EST)、經(jīng)內鏡鼻膽管引流術(ENBD)、膽管內支架引流術(ERBD)是在ERCP的基礎上開展起來的,均是治療膽胰疾病的重要手段,已被越來越多地應用于臨床,具有保持膽道系統(tǒng)完整性、對機體創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效顯著、恢復快、住院時間相對較短等特點[2]。2012年 6—12月本院運用ERCP技術治療膽胰性疾病共31例,均取得滿意效果,現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組共收治ERCP患者31例,男16例,女15例,年齡22～84歲,平均63歲。疾病類型:膽總管結石27例、胰腺癌l例、膽管癌 2例、急性膽源性胰腺炎1例。均經(jīng)B超、CT且部分經(jīng)磁共振胰膽管造影術(MRCP)確診。

患者取左側俯臥位,用十二指腸鏡插入十二指腸降段,找到乳頭,經(jīng)活檢孔道插入切開刀、導絲至膽總管后注入20%的碘佛醇進行膽管造影,在X線明確膽總管結石的大小、數(shù)量后,用乳頭切開刀行乳頭切開,根據(jù)結石的大小確定切開的大小,結石小于1.0 cm者,直接采用網(wǎng)籃或取石氣囊取石,結石大于1.0 cm者需機械碎石后取石,并予留置鼻膽管引流,1周后行鼻膽管照影,如仍有殘留結石則行再次取石。

1.3 結 果

本組31例患者中,其中1例因術中見肝內外膽管有大量結石而先后行2次取石術,另1例因基礎疾病較多,術中予氣管插管、機械通氣,術后即轉入ICU治療,24 h后轉回本科,其余患者均手術成功,其中23例留置鼻膽管。31例患者術后經(jīng)抑酸、抗感染、抑制胰腺分泌等補液支持治療,24例患者痊愈出院,6例因有膽囊結石轉至外科手術治療,1例因癌癥廣泛轉移死亡。

2 護理

2.1 術前護理

心理護理:向患者及家屬講解手術治療的目的、效果,必要時觀看圖片,介紹成功的典型病例,詳細介紹ERCP操作方法及配合要點,讓患者了解術中可能出現(xiàn)的癥狀,從而積極配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

術前評估:術前完善血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、肺功能、B超、CT、核磁共振等檢查,對患者的各種狀況進行評估,全面了解病史,如有無麻醉藥品過敏史、嚴重心肺病史,有無血液病、凝血功能障礙,有無服用抗凝藥等,長期服用抗凝藥者需停藥1周以上方能行手術治療。

術前準備:術前8 h開始禁食、禁飲;在患者右手打留置針(術中體位為左側臥位,所以留置針需要打在右手,麻藥及術中用藥需從留置針內注入);準備便盆和尿壺,并指導患者練習床上排尿、排便;指導患者掌握術中配合知識,學會吞咽動作、張口呼吸動作,學會左側臥位、俯臥位等配合體位;監(jiān)測血壓情況,血壓高者遵醫(yī)囑予術前舌下含服降壓藥;術前15～30 min遵醫(yī)囑肌注鹽酸哌替啶100 mg鎮(zhèn)靜止痛,并予消旋山莨菪堿10 mg抑制腸蠕動,松弛乳頭括約肌,以提高插管成功率。

2.2 術中配合

①幫患者擺取左側俯臥位,適宜的體位有利于手術插管,便于膽胰管的顯影和結石的取出;②配備專職麻醉師,本組患者全部行無痛治療,其中1例行氣管插管全身麻醉,其余常規(guī)行靜脈麻醉,予心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸情況,并密切觀察病情變化,予氧氣吸入3 L/min;③熟練地配合醫(yī)生插管,在確定插管成功后,在X線輔助下推注造影劑,照影劑推注速度宜慢,壓力不宜過大,注入量不宜過多,如膽管顯影,則應該繼續(xù)推藥,使膽管能夠充分顯影;如胰管顯影,則應該立刻停止推藥,并盡量將造影劑吸出,以免出現(xiàn)胰腺炎癥狀[3];④在配合醫(yī)生行乳頭切開時,控制手中切開刀鋼絲的松緊度,慢慢增加力度,太松則切開無力,太緊則形成大切口,會引起出血、穿孔等;⑤根據(jù)結石的大小、數(shù)目進行網(wǎng)籃取石、碎石及氣囊導管取石,膽總管結石取盡后,放置鼻膽管引流,在X線監(jiān)視下確定鼻膽管位置后退出內鏡。

2.3 術后護理

病情觀察:術后嚴密觀察患者生命體征情況,觀察有無腹痛、惡心、嘔吐等消化道癥狀,有無嘔血、黑便情況,觀察患者黃疸有無消退,監(jiān)測血尿淀粉酶、血常規(guī)情況。本組患者中,有6例出現(xiàn)高淀粉酶血癥,經(jīng)抑酸、抗感染、抑制胰腺分泌等治療,48～72 h后淀粉酶恢復正常,有3例腹痛較甚者,予肌注布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液后癥狀緩解,有4例出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內容物者,予肌注甲氧氯普胺注射液后好轉[4]。

飲食護理:術后禁食、禁飲24 h,如術后 3 h、24 h血尿淀粉酶正常且無腹痛、發(fā)熱、黃疸,可按病情逐步恢復飲食,如淀粉酶增高,需等淀粉酶正常及無不適主訴后方可進食。開始進食前可適量飲少量水,如無不適可進食清流質如米湯、菜湯等,術后72 h飲食由流質逐步過渡到低脂半流,避免肥甘油膩,可食稀飯、爛面條,蔬菜等,1周后恢復普食,飲食以清淡為主,指導患者切不可暴飲暴食而加重病情,避免攝入粗纖維飲食,防止術后對十二指腸乳頭的摩擦導致滲血[5]。

心理護理:術后部分患者會出現(xiàn)咽喉部不適、惡心、嘔吐、腹痛等情況,護理人員應耐心講解發(fā)生原因,與患者多交流,分散其注意力,對于留置鼻膽管者,要詳細介紹鼻膽管的重要性,使其配合治療。

生活護理:術后24～72 h內以臥床休息為主,可適當抬高床頭或協(xié)助左右翻身;床上排尿、排便,記錄24 h尿量及鼻膽管引流量;術后72 h如無不適,可適當在床邊活動,不要劇烈活動;禁食期間做好基礎護理,每日用清水或漱口液漱口2～3次,口干時可用棉簽濕潤嘴唇,切記不可吞水,以免刺激胰腺分泌造成并發(fā)癥;部分患者術后感咽喉部疼痛不適,多為治療中內鏡刺激或劇烈惡心、嘔吐所致,囑患者勿劇烈咳嗽,以免引起咽喉黏膜破損,給予生理鹽水、多貝爾氏液漱口或口含潤喉片可減輕癥狀,1～2 d后癥狀逐漸緩解。

用藥護理:準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑,予抑酸、消炎、止血、抑制胰腺分泌等補液支持治療,觀察用藥后療效及不良反應。本組患者中17例患者予生長抑素14肽泵入靜滴維持48～72 h,9例患者予奧曲肽8肽泵入靜滴維持48～72 h。使用生長抑素14肽及奧曲肽8肽的連續(xù)治療過程中,需連續(xù)不間斷地滴入,并使用輸液泵控制滴數(shù),觀察患者用藥后有無惡心、嘔吐、腹痛情況,監(jiān)測血糖情況,本組患者在用藥過程中,有部分患者出現(xiàn)惡心、腹部隱痛及血糖降低情況,停藥后癥狀消失。

鼻膽管的護理:對留置鼻膽管的患者應妥善固定并予標記,通常采用雙固定法,將導管出鼻腔處用Y型膠布固定予鼻翼處,剩余導管的一部分彎曲后固定于面頰部,并繞圈在耳郭處固定,引流管長度保持適宜,勿隨意牽拉以防引流管滑脫,下床活動時將引流袋系在腰間,不要高于膽囊的位置,以防逆行感染。每日用甲硝唑注射液100 mL沖洗鼻膽管,2次/d,既可預防膽道內沉渣堵塞鼻膽管,又可控制膽道感染的發(fā)生,沖洗時嚴格無菌操作,動作要輕柔,壓力不宜過大,速度不宜過快,5 mL/min,沖洗時注意觀察有無腹痛及其他不適感覺,如有異常及時告訴醫(yī)務人員。觀察引流液的色、質、量,鼻膽管引流初期,引流量較多,可達500～1000 mL/d,后期逐漸減少。鼻膽管拔管前準備:術前8 h開始禁食、禁飲,拔管前先行鼻膽管照影術,造影未發(fā)現(xiàn)有結石殘留,即可拔出鼻膽管,如仍有殘留結石,可行二次ERCP術。本組23例放置鼻膽管,置管4～7 d。

并發(fā)癥的護理:①急性胰腺炎,是ERCP最常見的并發(fā)癥,主要由于反復多次插管、造影劑注射過多或切割時電凝過度造成胰管開口充血水腫、胰液流出受阻所致[6]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性上腹痛,伴有嘔吐、發(fā)熱、左上腹壓痛、術后血淀粉酶升高等情況,經(jīng)禁食、解痙、止痛、抗炎、抑制胰腺分泌等補液支持治療后可恢復。本組31例患者均未發(fā)生;②膽道感染,其發(fā)生通常與器械污染、膽管內注入過量造影劑、結石未徹底取凈引起膽汁引流不暢、膽道內壓升高有關[7]。臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸,B超、CT可見膽囊腫大、積液、膽管擴張、白細胞升高,術中應嚴格執(zhí)行無菌操作原則,予抗炎補液治療。本組患者均未發(fā)生;③出血,可能是因為早期自然排泄或進食粗糙食物摩擦創(chuàng)面,引起切口焦痂脫落所致[8]。表現(xiàn)為黑便或嘔吐咖啡樣胃內容物等,應予禁食、快速補充血容量、靜脈應用止血藥物。本組患者未發(fā)生出血;④穿孔,常見原因為憩室旁乳頭切開過大、切開方向錯誤、失控切開等。此外,如患者本身原發(fā)病系急性化膿性膽管炎,炎癥致膽管壁水腫、管壁變薄,易出現(xiàn)穿孔[9]。臨床表現(xiàn)是上腹痛持續(xù)性加重,可向背部放射,腹膜刺激征,X線透視可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。一旦出現(xiàn)穿孔,可首先選擇保守治療、禁食水、持續(xù)胃腸減壓、應用抗生素,若癥狀加重、保守治療失敗,應進行手術治療。本組無1例發(fā)生穿孔。

[1]李陽,馬崴,倪成云.ERCP治療膽總管結石的臨床護理[J].國際護理學雜志,2011,7(30):1099.

[2]吳霞,黃家麗.ERCP聯(lián)合 EST治療膽總管結石318例護理體會[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(1):115.

[3]李鵬,冀明.中國內鏡下逆行胰膽管造影操作指南[J].中國實用內科雜志,2008,28(1):102.

[4]謝子英,趙亞剛,孫大勇.逆行胰膽管造影治療急性膽源性胰腺炎134例分析[J].華南國防醫(yī)學雜志,2011,25(1):78.

[5]蔣唯松,龔彪經(jīng).內鏡逆行胰膽管造影在小兒胰腺疾病中的應用[J].中國實用內科雜志,2010,30(4):364.

[6]吳愛京,江紅玲.經(jīng)內鏡胰膽管造影術 720例護理體會[J].中華保健醫(yī)學雜志,2009,11(3):231.

[7]侯曉慧.ERCP和 EST取石術治療肝內膽管結石53例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2007,13(2):9.

[8]鐘惠珍,溫素蓮,譚蕭瀅,等.120例內鏡下逆行性胰膽管造影術的護理[J].天津護理,2006,14(2):75.

[9]吳莉君,王媛,唐裕芳.內鏡治療胰膽疾病的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(5):567.