符愛蘭

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院急診科,江蘇常州,213161)

急診科是危重患者的搶救重地,如何建立高效安全的靜脈通路以保證患者臨床用藥安全、避免醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷、在不影響護理質(zhì)量的前提下又節(jié)約護理時間是一個值得探討的問題。本科自使用美國BD公司生產(chǎn)的安全型靜脈留置針以來,一直在不斷優(yōu)化操作流程,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年10—12月本科共急診搶救輸液920例,其中男 590例,女 330例;成人 870例,小兒50例;創(chuàng)傷患者528例,心腦血管病 111例,呼吸道疾病131例,內(nèi)分泌疾病52例,消化道出血21例,藥物中毒19例,酒精中毒48例,燒傷4例,一氧化碳中毒6例。

1.2 材 料

美國BD公司生產(chǎn)的20 G、22 G、24 GSaf-T-Intima封閉式安全型留置針(Y型)和Q-Syte接頭,3M貼膜。

1.3 方 法

根據(jù)患者血管條件選擇合適型號的安全型留置針,在不影響輸液速度的前提下,選用相對細小的留置針。常規(guī)嚴格消毒,面積大于敷貼,檢查并取出留置針,如需采取血標本則不要排氣,否則輸液器連接延長管和Q-Syte接頭,再與外套管平口端連接進行排氣,采用蔣惠芬改良操作[1](不要常規(guī)向右向上360°旋轉(zhuǎn)針芯),直接疊合雙翼呈15～30°角穿刺,見回血后進針0.2～0.3 cm,左手固定針翼,右手退針芯約0.2～0.3 cm,送軟管全部進入血管同時快速直線連續(xù)撤出針芯,啟動針尖保護系統(tǒng)。用3M透明敷帖固定,記錄穿刺日期和時間。如需2路補液則將留置針肝素帽端消毒,另1路輸液器接頭皮針排氣后將頭皮針刺入肝素帽,膠布纏繞固定,使不脫開。

1.4 結(jié) 果

920例患者均未有靜脈炎、堵管、針刺傷發(fā)生,且未有外套管隨針芯拔出。

2 優(yōu)點分析

2.1 職業(yè)防護

護士因針刺傷引發(fā)的職業(yè)獲得性感染發(fā)生率高[2],文獻[3]報道,使用銳器或針頭的醫(yī)護場所1年中發(fā)生刺傷的發(fā)生率超過24%,急診護士更是首當其沖。大量研究證實,污染的針刺傷及其他銳器傷是導致衛(wèi)生人員發(fā)生血源性傳播疾病的最主要因素[4]。急診搶救患者時,來不及確定患者是否具有血液傳播疾病,且大多數(shù)患者因疾病原因?qū)е略陝?、難配合甚至抵觸,增加了操作者被污染針尖刺傷的概率。BD安全型留置針設計了伸縮式的針尖保護系統(tǒng),拔出針芯時針尖自動收納于保護套內(nèi)并無法復原,避免了操作者接觸到血液污染的針芯,從而降低了感染和刺傷的風險[5]。為了降低職業(yè)暴露風險系數(shù)、緩解護士心理壓力、維護護士健康(護士的健康也意味著給患者更多的安全),本科自2009年開始使用BD密閉式防針刺傷型(Y型)留置針,尚未有因回撤針芯造成的針刺傷,從而避免了針刺傷傷害。安全針裝置的保護作用已被證明可以顯著減少意外針刺傷事件及潛在的感染血源性疾病,報道[6]指出使用具有安全針裝置的產(chǎn)品可以避免62%～88%針刺傷事件的發(fā)生。

2.2 提高搶救成功率

搶救室是重危患者的集中地,要求護士建立靜脈通路安全、快速,以保證及時有效用藥。按留置針說明書使用時,進針前要將針芯向右向上360°旋轉(zhuǎn)松動,以防止撤針芯時將外套管帶出。實際操作中,發(fā)現(xiàn)該方法會使患者的等待時間延長,因為轉(zhuǎn)動針芯花費時間10～25s不等,平均15 s[1],昏迷、躁動、不配合的患者容易使消毒待穿刺部位再次被污染而增加消毒次數(shù)。同時,緊急情況下難以保證每次旋轉(zhuǎn)360°都正好使針尖斜面朝向左上方,有時需要轉(zhuǎn)幾圈才能調(diào)節(jié)好,如此便延長了建立靜脈通路的時間。本組920例急救輸液均采用蔣惠芬改良操作[1],未有1例撤針芯時外套管隨之滑出,且縮短了操作時間。同時,柔軟的外套管代替了鋼針,組織相容性高,平均留置3～5 d,增加了患者的舒適性,減少了患者反復鋼針穿刺的痛苦,避免了轉(zhuǎn)運途中的脫管。

2.3 保證輸液暢通

急診搶救用藥繁多,因病情和(或)藥物需求,對輸液速度要求精確。本科開始使用BD密閉式防針刺傷型(Y型)留置針時,將需控制滴速的補液接頭皮針與肝素帽端連接,平口端與需快速補液側(cè)輸液器直接連接。但是國產(chǎn)輸液器沒有螺紋口,與平口端連接后需用膠布纏繞固定,即使如此也會有松脫現(xiàn)象發(fā)生,造成漏液回血、影響用藥、增加污染,使患者和家屬不滿;如平口端連接肝素帽再與連接頭皮針的輸液器相連的話,需快速補液的用藥則達不到要求。本科自2010年開始使用BD Q-Syte接頭,配有專用螺紋口延長管可與任何輸液器連接補液,既保證了輸液要求,也保證了通路安全,臨時靜脈推注用藥在延長管端應用也方便快捷,且真正體現(xiàn)了無鋼針理念。

2.4 輸液安全、方便、快捷

急診搶救患者冬天著裝厚實,不能充分暴露粗、直的血管,而為了迅速建立靜脈通路,沒有多余的時間更換病員服。如開通的靜脈通路位于前臂正中或肘部,因衣袖的遮掩難以第一時間發(fā)現(xiàn)連接處松脫、滲液、流血,而且中途臨時靜脈推注用藥的話,因留置針本身導管長度有限,會為操作帶來一定程度的不便。而使用了Q-Syte接頭和配套延長管后,既保證了通路的安全性,也方便了隨時在延長管端的靜脈推注用藥。

2.5 避免堵管及二重感染

靜脈留置針在臨床應用日趨廣泛,其中回血及堵管是影響留置針安全使用的重要原因之一[7]。輸液結(jié)束時,用注射器抽取10 mL生理鹽水從延長管端緩慢“脈沖式”封管,這樣不僅使留置針管腔充滿生理鹽水,更能避免快速推注封管液造成結(jié)束夾管時形成壓力差增加回血而帶來堵管現(xiàn)象。封管結(jié)束后,直接將延長管啟出棄去即可。再次輸液時,只需將Q-Syte接頭的外側(cè)面和橫面用0.1%安多福稍重力擦拭消毒,以2～5 mL生理鹽水沖管,接上排好氣的輸液器和延長管即可。此外,BD安全型留置針由Vialon(萬瓏)材料制造,不含蠟、催化劑和其他添加劑,具有很好的生物相容性,可有效防止靜脈炎的發(fā)生。本組920例患者均未有靜脈炎和堵管發(fā)生。

3 小 結(jié)

靜脈穿刺是護士的基本功,急診室患者的復雜性更是對護士的操作技術提出了挑戰(zhàn),此外護士操作時大多不戴手套,增加了針刺傷污染的危險性。美國靜脈輸液護理學會(INS)被公認為輸液護理方面的全球化權(quán)威組織,其在2011年輸液治療護理實踐標準中的關于外周靜脈短導管實施細則中指出,護士應該使用具有被動或主動安全裝置的外周靜脈短導管,以防止針刺傷[8]。BD公司致力于為臨床研制“利其器”的留置針及接頭,增加了護士的操作安全性,避免了護士被污染針刺傷害,同時也很大程度上增加了患者的舒適度,減輕了患者因反復穿刺帶來的痛苦,并保證了隨時用藥靜脈通路的保持,提高了急診患者多轉(zhuǎn)運途中的安全性和搶救成功率,帶來護患雙贏的效果,深被本科護士所接受。

[1]蔣惠芬,張志琴,張芳.安全型留置針改良操作流程的臨床效果觀察[J].護理實踐與研究,2009,6(2):99.

[2]李映蘭.高危科室護士職業(yè)安全防護存在問題及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13:198.

[3]Perry J,Robinson E S,Jagger J.Nursing 2004 needlestick and sharps-safety survey:getting to the point about preventable injuries[J].Nursing,2004,34(4):43.

[4]李映蘭,李麗.臨床護士針刺傷調(diào)查及職業(yè)安全管理探討[J].護理學雜志,2006,21(2):52.

[5]Yeh S H,Lee L N,Ho T H,et al.Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care untis[J].Int J Nurs studies,2004,41(3):255.

[6]賀鮮艷.護士工作中針刺傷損害的防護體會[J].齊魯護理雜志,2006,11(12):11.

[7]楊巧芳,席芳,楊海鴻.不同構(gòu)造留置針臨床實用性的研究[J].中華實用護理學雜志,2011,27(7):59.

[8]Tosini W,Ciotti C,Coyer F,et al.Needle sdck injury rates according to differenttypes of safety-engineered devices:results of a French multicenter study[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2010,31(4):402.