趙克棟，鄒 偉

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071;2.咸寧市中心醫(yī)院)

目前治療輸尿管結(jié)石常用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(URSL)及體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)，我院2005年6月至2012年3月采用URSL 及ESWL治療輸尿管結(jié)石患者330例，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

330例患者術(shù)前均行泌尿系B超、KUB、IVU或CTU 檢查確診，確診后將病例隨機(jī)分為兩組。URSL組147例，其中男79例，女68例，平均年齡43歲，輸尿管上段結(jié)石58例，中、下段結(jié)石89例，結(jié)石縱徑0.6～1.8cm，橫徑0.5～1.5cm。ESWL組183例，其中男95例，女88例，平均年齡39歲，輸尿管上段結(jié)石108例，中、下段結(jié)石75例，結(jié)石縱徑0.5～2.0cm，橫徑0.6～1.4cm。

1.2 治療方法

URSL組采用德國產(chǎn)WolfF 9.8 輸尿管硬鏡，上海產(chǎn)Raykeen 鈥激光，在硬脊外腔麻醉下取截石位，經(jīng)尿道、膀胱將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管。見結(jié)石后置入鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎，較大結(jié)石塊可用套石藍(lán)取出，術(shù)后置雙J 管2～4周，并保留尿管2～5d，術(shù)后抗感染、止血治療，出血多者行膀胱沖洗，住院5～7d，術(shù)后1月復(fù)查KUB 或CTU，如有較大結(jié)石殘留，擇期行ESWL 治療。

ESWL組采用深圳HK-ESWL-V型碎石機(jī)治療，X 線定位，輸尿管上段結(jié)石采取仰臥位，中、下段結(jié)石采取俯臥位，電壓12～15kV，沖擊2000～2500次。術(shù)后抗炎、解痙等治療。不需住院，術(shù)后兩周復(fù)查，視結(jié)石情況決定是否再行ESWL。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

URSL組:術(shù)后1月拔除雙J 管前復(fù)查，無大于0.3cm 結(jié)石殘留為有效，術(shù)中中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、結(jié)石上移至腎臟或術(shù)后結(jié)石殘留需ESWL 者均視為無效。

ESWL組:治療總次數(shù)不超過3次，2月內(nèi)復(fù)查結(jié)石排凈或結(jié)石主體排出，殘留小結(jié)石不需特殊處理者為有效，否則視為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)兩組總有效率、上段結(jié)石有效率、中下段結(jié)石有效率進(jìn)行比較。樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

URSL組上段結(jié)石有效率74.1%(43/58)，中下段結(jié)石有效率85.4%(76/89)，總有效率81.0.%(119/147)。ESWL組上段結(jié)石有效率84.3%(91/108)，中下段結(jié)石有效率65.3% (49/75)，總有效率76.5% (140/183)。三項(xiàng)指標(biāo)比較，URSL組總有效率、中下段結(jié)石有效率明顯高于ESWL組(P＜0.05)，但上段結(jié)石有效率ESWL組明顯高于URSL組(P＜0.05)，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、URS、腹腔鏡及開放手術(shù)等，但絕大部分輸尿管結(jié)石通過ESWL 和輸尿管鏡碎石術(shù)治療均可得到滿意的療效。關(guān)于ESWL 和輸尿管鏡碎石術(shù)兩者誰更好，一直存在爭論。

ESWL 技術(shù)的廣泛應(yīng)用及治療經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)輸尿管結(jié)石治療是非常有效的。在排除禁忌證的情況下，對(duì)全段輸尿管結(jié)石均可行ESWL。本實(shí)驗(yàn)ESWL 治療組有效率達(dá)76.5%，充分說明ESWL 的有效性。同時(shí)ESWL 不需要麻醉，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療費(fèi)用低，是目前治療輸尿管結(jié)石的主要手段。但ESWL 仍有一定的局限性:中下段輸尿管結(jié)石緊鄰腰椎、骨盆，定位困難;結(jié)石周邊無間隙，空化效應(yīng)小，結(jié)石不易粉碎;如結(jié)石有肉芽組織包裹或結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻，結(jié)石粉碎后不能排出;如結(jié)石導(dǎo)致腎臟積水重，腎臟濾過率下降，尿液沖洗作用差，結(jié)石難以排出。故對(duì)結(jié)石體積較大、合并重度積水、結(jié)石有肉芽包裹、結(jié)石下段有梗阻的輸尿管結(jié)石，估計(jì)碎石不易成功者，則不宜首選ESWL 治療。ESWL 主要適用于上段輸尿管結(jié)石，特別是結(jié)石﹤10mm，腎臟積水輕，在輸尿管停留時(shí)間短者。

近20年，隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，經(jīng)輸尿管鏡的腔內(nèi)碎石應(yīng)用日趨廣泛，鈥激光應(yīng)用臨床以來，URSL 逐步與ESWL 一起成為治療輸尿管結(jié)石的主要手段。鈥激光碎石機(jī)制:激光產(chǎn)生的光熱反應(yīng)引起瞬間高能量被結(jié)石吸收，同時(shí)使局部遞質(zhì)(水)產(chǎn)生氣化泡沖擊結(jié)石，使結(jié)石破裂，組織穿透深度不足0.5mm，碎石成功率高，同時(shí)確保了操作的精確性和安全性。特別是雙側(cè)輸尿管結(jié)石至梗阻者，能快速可靠地解除梗阻，保護(hù)腎功能。然而URSL 亦有一定的局限性，特別是輸尿管上段結(jié)石，輸尿管鏡需插入較長的距離，操作相對(duì)困難，同時(shí)結(jié)石因灌注較易上移至腎臟，致手術(shù)失敗，本實(shí)驗(yàn)URSL組失敗的主要因素為結(jié)石上移。對(duì)于遠(yuǎn)端輸尿管迂曲或成角或狹窄，肉芽包裹結(jié)石等，輸尿管鏡操作困難，極易造成輸尿管損傷、穿孔。

分析本實(shí)驗(yàn)，對(duì)比ESWL 和URSL組，不難看出ESWL 對(duì)輸尿管上段結(jié)石成功率較高，但對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，URSL組明顯高于ESWL組，故在成功率上有一定優(yōu)勢。在臨床中，單一選擇ESWL 或URSL 有時(shí)不易獲成功，如將二者聯(lián)合應(yīng)用可起到互補(bǔ)作用。

綜上所述，ESWL 和URSL 是治療輸尿管結(jié)石的有效方法，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)價(jià)輸尿管結(jié)石的具體情況，選擇合適的治療方案。我們認(rèn)為ESWL 治療輸尿管上段結(jié)石成功率高、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，建議患者首選，而輸尿管中下段結(jié)石可首選URSL，對(duì)于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，聯(lián)合ESWL 和URSL 也可獲得良好的療效。