張廣程，狄東華，趙建忠，王 波

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見髖部骨折，多發(fā)于高齡人群，由于老年性骨質(zhì)疏松，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為粉碎、不穩(wěn)定型骨折。老年患者長期臥床并發(fā)癥多，生活質(zhì)量差，在條件許可的情況下，積極手術(shù)已成為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療［1，2］。高齡患者手術(shù)應(yīng)激能力低下，骨質(zhì)差，手術(shù)方式傾向于微創(chuàng)、短手術(shù)時(shí)間、固定牢固，因此股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好選擇。我院2009年6月至2013年3月采用PFNA 治療28例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例中，男10例，女18例;年齡81～93歲，平均(86.42±2.35)歲;其中交通事故2例，摔傷26例;均為新鮮閉合性骨折并除外病理性骨折，未合并其他部位骨折，骨折按AO分型，A1型3例，A2型23例，A3型2例，其中左側(cè)12例，右側(cè)16例;合并心腦血管系統(tǒng)疾病6例，糖尿病5例，呼吸系統(tǒng)疾病12例;受傷距手術(shù)時(shí)間3～7d，平均(4.5±0.8)天;所有患者均采用閉合復(fù)位PFNA 固定。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后均行患肢皮牽引，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，同時(shí)積極治療內(nèi)科合并疾病，全身情況穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)前30min 常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素。為減少全麻對呼吸系統(tǒng)的影響，均采用連續(xù)硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，在C型臂X 線機(jī)透視下閉合牽引，復(fù)位滿意后，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做約5cm 長縱型切口，手指觸摸定位大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)順股骨干長軸方向，用開口器開口，插入導(dǎo)針至股骨髓腔，C 臂透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔，且復(fù)位滿意，順導(dǎo)針方向用擴(kuò)髓鉆對股骨近端適當(dāng)擴(kuò)髓(此時(shí)需適當(dāng)內(nèi)收患髖，易導(dǎo)致復(fù)位丟失，應(yīng)在透視復(fù)位基本滿意的情況下擴(kuò)髓)，根據(jù)髓腔大小選擇合適的主釘，沿導(dǎo)針插入至刀片孔位于股骨頸中下1/3 處，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角，插入螺旋刀臂套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，沿套筒鉆入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3 處，側(cè)位位于股骨頸中央，針尖位于關(guān)節(jié)面下5～10mm，測量所需刀片長度，空心鉆鉆開外側(cè)皮質(zhì)，順導(dǎo)針打入螺旋刀片，透視位置滿意后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，最后安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后8h 使用低分子肝素5000U 皮下注射預(yù)防血栓，以后1次/d，使用7d。術(shù)后第1d復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白低于70g/L 予輸血;第3d 復(fù)查血常規(guī)及電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液。術(shù)后常規(guī)行股四頭肌及踝趾主動功能鍛煉，術(shù)后一周復(fù)查X 片，根據(jù)穩(wěn)定情況行髖膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。術(shù)后3～4月復(fù)查X 片，根據(jù)骨折愈合情況確定是否下地負(fù)重行走。

1.3 療效評價(jià)

根據(jù)Harris 評分，總分100分，其中疼痛44分，關(guān)節(jié)功能47分，關(guān)節(jié)活動度5分，畸形4分。優(yōu):＞90分，良:80～89分，可:70～79分，差:＜70分。

2 結(jié) 果

本組28例，住院時(shí)間8～15d，平均12d。所有病例均獲隨訪，時(shí)間3～24個(gè)月，平均(12.5±1.5)個(gè)月。平均手術(shù)切口長度(5.5±1.3)cm，平均手術(shù)時(shí)間(50.3±3.6)min，平均術(shù)中出血量(175.6±25.4)ml，根據(jù)Gross 方程計(jì)算平均圍手術(shù)期出血量(758.3±48.6)ml，術(shù)后輸血18例，占64.3%。術(shù)后無死亡病例，1例男性患者合并前列腺增大，術(shù)后留置導(dǎo)尿管大于3d，患者主觀感覺良好，無異常感覺，但術(shù)后第5d 突發(fā)哮喘癥狀，憋悶明顯，查小便常規(guī)鏡下白細(xì)胞＞4000個(gè)/HP，胸部CT 顯示雙側(cè)胸腔積液，肺部斑片狀影，經(jīng)會診后考慮因泌尿系統(tǒng)感染導(dǎo)致肺部感染，后轉(zhuǎn)ICU 治愈，無其他并發(fā)癥病例。骨折全部愈合，愈合時(shí)間11～16周，平均(12.9±1.4)周。按Harris 評分進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)20例，良6例，可2例，優(yōu)良率92.9%。

3 討論

PFNA 治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):①創(chuàng)傷小，PFNA 為微創(chuàng)手術(shù)，只需3個(gè)小切口分別插入主釘、刀片及遠(yuǎn)端鎖釘。采用閉合復(fù)位，不剝離骨膜及軟組織，對骨折端血供破壞小，有利于骨折愈合［3］。由于創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，愈合快，縮短了住院時(shí)間。②生物力學(xué)穩(wěn)定性高，PFNA 屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，近端主釘解剖型設(shè)計(jì)，主釘與髓腔匹配性好，負(fù)荷力線與股骨干中心重合，負(fù)荷傳導(dǎo)為內(nèi)膨脹擠壓性，使股骨內(nèi)外側(cè)均承受較大應(yīng)力，可有效地對抗剪切力，增加內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性，有利于術(shù)后早期功能鍛煉［4］。股骨近端螺旋刀片的設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)了一個(gè)部件同時(shí)完成穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)兩種功能，螺旋刀片與主釘?shù)某山欠€(wěn)定性將股骨頭頸部與股骨干連為一體，螺旋刀片在打入過程中擠壓股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨，在保留骨量的同時(shí)，通過螺旋凹槽樣設(shè)計(jì)增加與夯實(shí)的骨質(zhì)之間接觸面，增強(qiáng)了刀片與股骨頭頸的鉚合力，從而獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，這一特點(diǎn)對于骨質(zhì)疏松患者更有效。螺旋刀片尾端具有自鎖加壓設(shè)計(jì)，可有效控制股骨頭頸的旋轉(zhuǎn)，并縮小骨折間隙，有利于骨折愈合［5］。PFNA 遠(yuǎn)端為可屈性凹槽設(shè)計(jì)，插入更方便，股骨干髓腔無需擴(kuò)髓，減少了局部應(yīng)力集中，避免股骨干骨折的發(fā)生。遠(yuǎn)端鎖釘可以避免骨折端旋轉(zhuǎn)移位，根據(jù)骨折類型，遠(yuǎn)端可行靜力或者動力交鎖。Sadowski 等［6］通過對不同股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)更加穩(wěn)定，尤其適用于不穩(wěn)定性骨折。③操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，降低了手術(shù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)。

我們總結(jié)PFNA 手術(shù)經(jīng)驗(yàn):①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀X 線片，了解骨折分型，測量髓腔大小，預(yù)備匹配長度及直徑的主釘。②骨折復(fù)位，復(fù)位是PFNA 手術(shù)的重要步驟，盡管采用閉合復(fù)位，且不需要完全解剖復(fù)位，但基本的對位對線要實(shí)現(xiàn)，對于小粗隆的復(fù)位不必強(qiáng)求。進(jìn)導(dǎo)針前的復(fù)位易于實(shí)現(xiàn)，但在插入導(dǎo)針及近端擴(kuò)髓時(shí)需適當(dāng)內(nèi)收患髖，容易出現(xiàn)復(fù)位丟失，此時(shí)應(yīng)在透視下盡量獲得滿意復(fù)位的情況下擴(kuò)髓，否則在插入主釘后發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失，再行復(fù)位往往效果不滿意，因?yàn)閿U(kuò)髓時(shí)復(fù)位已丟失，主釘通道位于復(fù)位丟失的情況下，插入主釘后難以再復(fù)位。③主釘打入髓腔有阻力時(shí)，不能強(qiáng)行進(jìn)入，應(yīng)更換小一號直徑的主釘，以免出現(xiàn)股骨干骨折。測量螺旋刀片的長度要準(zhǔn)確，過長易打穿股骨頭，損傷關(guān)節(jié)軟骨面，過短固定效果差。更換刀片的過程降低了刀片與頭頸骨質(zhì)的鉚合力。④螺旋刀片正位應(yīng)位于股骨頸的中下1/3 部位，側(cè)位在頸中線上，螺旋刀片尖應(yīng)位于股骨頭下0.5～1.0cm。螺旋刀片的定位依賴于導(dǎo)針的定位，盡量通過細(xì)微調(diào)整，一次成功，盡量減少導(dǎo)針反復(fù)打入的次數(shù)，以免股骨頸空心化。⑤遠(yuǎn)端鎖釘擠入時(shí)動作要控制有度，體會螺釘經(jīng)過兩層皮質(zhì)及主釘?shù)母杏X，切記不能過度強(qiáng)行擠入，否則可致釘帽斷裂。

本組資料顯示平均圍手術(shù)期出血量(758.3±48.6)ml，平均術(shù)中出血量(175.6±25.4)ml，共有18例患者術(shù)后需輸血治療，占總數(shù)的64.3%，這一結(jié)果顯示有明顯的隱性出血。隱性失血的可能原因包括:①骨折本身出血，即內(nèi)固定術(shù)前失血，股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，骨折位于松質(zhì)骨區(qū)，血運(yùn)豐富，骨折易于愈合的同時(shí)，出血量亦大，血液大量進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成Hb 水平下降，導(dǎo)致患者股部的明顯腫脹淤血［7］。②手術(shù)原因，主釘尾端粗大，為追求匹配性，插釘前常需股骨近端擴(kuò)髓，操作過程中髓腔開放出血，紅細(xì)胞損傷溶血等，產(chǎn)生隱性失血［7，8］。③藥物影響，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥，延長了術(shù)后創(chuàng)面的出血時(shí)間，導(dǎo)致隱性失血增加。

綜上所述，PFNA 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、固定牢固的優(yōu)點(diǎn)，是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折安全有效的方法，但圍手術(shù)期隱性失血量較顯著，臨床需密切關(guān)注，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測血常規(guī)，必要時(shí)及時(shí)輸血治療。

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