魏 青，陳玉華

(赤壁市人民醫(yī)院，湖北 赤壁 437300)

1 病例介紹

患者，男，39歲，因持續(xù)性聲嘶不適1月，被診斷為喉部新生物入院治療。查體T36.5℃，P88次，Bp140/80mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率齊，未聞及明顯雜音，患者無呼吸困難表現(xiàn)，腹部檢查未見明顯異常，喉內(nèi)鏡提示:喉室內(nèi)長(zhǎng)滿數(shù)個(gè)成簇暗紅色圖形新生物，表面尚光滑，聲門窺不清。實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果正常，擬行支撐喉鏡新生物取活檢術(shù)。

麻醉前用藥:阿托品0.5mg，魯米那0.1mg 肌肉注 射。入 室 測(cè) BP140/80mmHg，HR88次，SpO296%，R20次。監(jiān)測(cè)連續(xù)心電圖，開放靜脈通道，面罩吸氧(氧流量5L/min)10min 后，準(zhǔn)備行快速靜脈誘導(dǎo)氣管導(dǎo)管，靜脈注射芬太尼0.1mg，長(zhǎng)托寧0.5mg，阿曲庫(kù)銨6mg，異丙酚100mg，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉教授首插一次成功，術(shù)中靜泵瑞芬太尼1mg+異丙酚400g，以25ml/h 速度泵入，術(shù)中靜脈DXT10mg。手術(shù)歷時(shí)30min，手術(shù)完畢，吸痰，患者潮氣量恢復(fù)，肌張力恢復(fù)，清醒。拔管后患者突然出現(xiàn)嚴(yán)重喉痙攣，立即停面罩加壓給氧，但通氣困難，三凹征非常明顯，患者劇烈掙扎，繼續(xù)面罩給氧，SpO2呈進(jìn)行性下降，HR 高達(dá)180次，聽診雙肺濕性啰音，由于通氣無法改善，快速靜脈異丙酚150g，插入氣管導(dǎo)管，患者通氣改善，SpO2恢復(fù)到99%，同時(shí)靜脈注射氨茶堿0.125g，地松米松10mg，20min 后患者意識(shí)恢復(fù)，清醒，肌張力恢復(fù)。脫氧觀察10min 后，SpO2仍維持在98% 以上，患者蘇醒后無法耐受氣管導(dǎo)管，吸痰后拔管，拔管后患者SpO296%。5min 后患者突然出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，并出現(xiàn)發(fā)紺、憋氣，面罩加壓給氧，感壓力大，此時(shí)HR40次，SpO2快速下降至75%，快速靜注阿托品，重新插入氣管導(dǎo)管。考慮兩次拔管后患者都出現(xiàn)急性呼吸道梗塞，與手術(shù)醫(yī)師共同商量患者可能存在喉頭水腫和聲門下是否還有新生物。此種情況下，給病人行氣管切開，待患者自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，局麻下行氣管切開，安全出室。

2 討論

因新生物遮蓋聲門，聲門窺不清，該類病人麻醉誘導(dǎo)插管期是危險(xiǎn)階段，常可因插管困難出現(xiàn)缺氧窒息，拔管期也可出現(xiàn)喉頭水腫，呼吸道發(fā)生急性梗阻，甚至窒息死亡。該例病人如何控制呼吸道是麻醉醫(yī)師最為關(guān)心的問題。通過本例麻醉，我們體會(huì)到:①重視術(shù)前檢查和正確評(píng)估，術(shù)后應(yīng)充分準(zhǔn)備及相應(yīng)防治措施。②此例病人選擇的是全麻快速誘導(dǎo)，雖然插管一次成功，但該類病人在全麻快速誘導(dǎo)有可能出現(xiàn)無法通氣的危險(xiǎn)情況，不應(yīng)輕易嘗試。③此例病人的高風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)在危險(xiǎn)氣道，作為麻醉醫(yī)師避免該類高風(fēng)險(xiǎn)病人死亡的重點(diǎn)在于預(yù)防此例病人拔管后的二次出現(xiàn)急性呼吸道梗阻，考慮該病人是否聲門下有新生物，術(shù)后患者蘇醒后出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，考慮拔管后聲門下有新生物堵住氣管，致呼吸道梗阻。④術(shù)中使用激素，可減輕咽喉部水腫。