劉佩玉 辛 鍵 曹 娜

護理文書是臨床治療護理的原始記錄，反映了病人治療護理的全過程，具有質(zhì)量管理、教學、醫(yī)療、科研的重要作用以及法律效應的重要性[1]。2012年6月我院開始實施護理文書層級管理，探索通過層級質(zhì)控，提高護理文書的質(zhì)量，預防因護理文書缺陷引起的醫(yī)療糾紛，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

隨機抽查2012年1～5月(實施前)運行病歷500份，終末病歷500份為對照組;2012年6～11月(實施后)運行病歷500份，終末病歷500份為試驗組，實行層級質(zhì)控模式。

2 方法

2.1 建立護理文書質(zhì)量管理委員會 健全的管理機構(gòu)是保證護理文書書寫質(zhì)量及護理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)[2]。我院參照軍隊三甲醫(yī)院評審標準，建立護理文書質(zhì)量管理委員會，由護理部主任任組長，組員為病歷質(zhì)控員、總護士長、病區(qū)護士長、責任組長及?？谱o士。負責全院護理文書各項標準的制訂、質(zhì)量監(jiān)控、培訓管理及技術(shù)指導。每月組織會議1次，總結(jié)本月護理文書質(zhì)量，分析存在缺陷與隱患，制定整改計劃，作為下個月的督查重點之一，實現(xiàn)PDCA良性循環(huán)。

2.2 層級管理方法

2.2.1 層級管理組織結(jié)構(gòu)及各級職責 采用病歷質(zhì)控員－總護士長－病區(qū)護士長－責任組長的層級管理模式。病歷質(zhì)控員2名，由主任護師且工作10年以上人員擔任，負責全院終末病歷歸檔前的審核，每月抽查各病區(qū)運行病歷2份;總護士長2名，由副主任護師以上且工作10年以上人員擔任，分管外科和內(nèi)科，負責高危病歷(如壓瘡病歷、糾紛病歷、死亡病歷)、疑難病歷的環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量的控制;病區(qū)護士長，由主管護師以上及工作5年以上人員擔任，負責本病區(qū)各責任組護理文書的指導與檢查工作，每周抽查各組運行病歷3份，終末病歷每份必查;責任組長，由護師及工作3年以上人員擔任，負責本組責任護士的護理文書的指導與檢查工作，做到日檢查，隨時、即時指導。

2.2.2 完善護理文書質(zhì)量檢查表 現(xiàn)代護理管理要求用數(shù)據(jù)說話，對手冊和檢查表的分析判斷也要求數(shù)據(jù)化，以客觀事實為依據(jù)，這樣結(jié)果更可靠、更準確、更具說服力[3]。參照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》《軍隊醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》及其他三甲醫(yī)院文書質(zhì)量檢查表，結(jié)合我院實際，自行設計《護理文書質(zhì)量檢查表》，經(jīng)專家審核具有一定的信度和效度。此表從體溫單、醫(yī)囑單、一般患者記錄單、危重患者記錄單、評估單、健康教育單、其他護理記錄單(輸血單、血糖單、手術(shù)患者交接單、洋地黃藥物使用記錄單、壓瘡申報表等)7個方面評估，量化考核標準，用百分制計數(shù)法核算病歷所得分值。要求客觀記錄準確、真實、及時、完整;護理書寫正確，無缺項、漏項、涂改;護理措施記錄完整，與醫(yī)療文件同步;是否體現(xiàn)專科特色等。根據(jù)分值劃分護理文書等級，結(jié)果與個人、科室年終績效掛鉤。

2.2.3 嚴格落實層級監(jiān)控 各層級護理人員按照各自職責實施護理文書監(jiān)控，做到職責明確、落實到人，使質(zhì)控有章可循、有法可依[4]。質(zhì)控者發(fā)現(xiàn)問題后書寫質(zhì)量控制整改單，內(nèi)容包括檢查時間、存在的問題、整改期限、檢查者簽名，再將整改單逐級下發(fā)至病區(qū)護士長，責任組收到整改單后在護士長的指導下實施整改，質(zhì)控者追蹤檢查整改結(jié)果并簽名，延期整改者按規(guī)定予以扣罰。整改單一式兩份，一份交委員會統(tǒng)計，一份留存科室，作為護理工作質(zhì)量考評依據(jù)之一。

2.2.4 強化重點環(huán)節(jié)質(zhì)控 在層級管理中，我院設置總護士長質(zhì)控高危病歷環(huán)節(jié)，在科控的基礎(chǔ)上強化危重患者病歷、壓瘡病歷、可能出現(xiàn)糾紛病歷、死亡病歷等高危病歷的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的指導與監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，跟蹤問效，落實整改。有報道指出[5]，對潛在的問題做到預先處理，則會減少差錯、糾紛的發(fā)生，為促進護理文書書寫質(zhì)量的提高起到了根本性的改進作用。

2.2.5 建立有效激勵機制 良好的獎罰機制能切實保障各項制度的落實執(zhí)行[6]，我院實行無懲罰的管理制度和獎勵制度結(jié)合，鼓勵護理人員積極發(fā)現(xiàn)問題，對主動上報者予以酌情免罰，使臨床護士從怕?lián)斬熑蔚谋粍幼?，轉(zhuǎn)向主動做[7]。對檢查中未發(fā)現(xiàn)問題或發(fā)現(xiàn)后未及時督導改正者，按層級鏈承擔扣分比例，以此增強各層級護士的責任心。每月組織1次護理文書展評，挑選出優(yōu)秀病歷10份，缺陷病歷5份，讓護理人員在參觀中學習她人的長處，發(fā)現(xiàn)存在的問題，互相交流，取長補短，并對參展的“優(yōu)秀病歷”責任組予以獎勵。每季度評選“質(zhì)控先鋒”，采取“雙向選擇、雙向考評”機制，即上級護士推薦下級護士，下級護士評價上級護士工作質(zhì)量，結(jié)合護理文書檢查落實情況，公平、公開、公正選拔先鋒，樹立典范，以點帶面，提高護理文書整體質(zhì)控水平。

2.3 評價方法 采用自行設計的《護理文書質(zhì)量檢查表》進行評分，≥95分為優(yōu)秀，90～94分為良，﹤90分為差，優(yōu)、良者列為合格，差為不合格。

2.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果(表1，表2)

表1 兩組運行護理病歷質(zhì)量比較(份)

表2 兩組終末護理病歷質(zhì)量比較(份)

4 討論

4.1 層級管理實現(xiàn)護理文書全程、動態(tài)、全方位質(zhì)控護理文書層級管理，是在護理文書質(zhì)量管理委員會的核心領(lǐng)導下，各層級護士按崗位職責，分工協(xié)作，層層指導，層層把關(guān)，共同完成護理文書的書寫與質(zhì)量持續(xù)改進。在考核對象上涵蓋了運行病歷和終末病歷;在檢查考核時間上，涵蓋了各個時間段;在檢查考核方法上，實施標準化測評，強化高危環(huán)節(jié)質(zhì)控，落實了質(zhì)量持續(xù)改進;在考核主體上，廣泛發(fā)揮了責任組長、病區(qū)護士長、總護士長、病歷質(zhì)控員多層級的管理作用，將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控有機結(jié)合，變結(jié)果管理為因素管理、過程管理，將護理質(zhì)控貫穿于整個護理行為過程并持續(xù)改進，才能避免因護理文書書寫缺陷引起的法律糾紛[8]。表1，表2可見，試驗組與對照組護理文書質(zhì)量比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.2 層級管理提升了護理文書質(zhì)量內(nèi)涵 護士的綜合因素直接或間接地對護理文書書寫質(zhì)量產(chǎn)生影響[9]。在實際工作中，低層級護士普遍存在“記錄力求簡單，少寫為妙”的思想，記錄多為患者的主訴及給予的治療措施，具體實施的護理活動記錄少，千篇一律，不能反應整體護理程序的實施和?？谱o理特色，雖在自控中能糾正一般性問題，如缺項、漏項、涂改、錯別字等，卻很難在質(zhì)量內(nèi)涵上體現(xiàn)“以人為本”的整體護理理念。在層級管理的實施中，高層級護士從臨床護理實際效果和護理質(zhì)量角度分析和評估護理記錄，根據(jù)護理文書質(zhì)量中存在的問題，不斷審視護士對本專科知識、評估技術(shù)和護理規(guī)范的掌握程度，對低層級護士實施針對性的專業(yè)化指導，有效啟發(fā)護士的專業(yè)思維和觀察、評估、判斷以及解決問題能力，將整體護理理念融入護理文書記錄中，突出?？谱o理特色，不斷提高護理文書質(zhì)量內(nèi)涵。

4.3 層級管理促進護理人員崗位成長 層級管理的實施效果與各層級護理人員的自身業(yè)務水平、管理能力、寫作水平等密切相關(guān)。護理文書質(zhì)量管理委員會根據(jù)各層級護理人員崗位需求，實施層級培訓。高層級護士重點為?？浦R、管理能力與科研能力的培訓，低層級護士重點為文書的基本書寫規(guī)范、常見病的基本知識、文書的作用與意義、相關(guān)法律法規(guī)的學習，做到培訓內(nèi)容與崗位需求相匹配，為護理人員崗位成才搭建了施展才能的平臺，可明顯提高護理質(zhì)量[10]。同時，重視理論與實際的結(jié)合，在層級質(zhì)控中，高層級護士指導幫助低層級護士，使其文書書寫能力得到提高，通過護理病例的個案累積，逐漸積累了工作經(jīng)驗，為在崗位成長創(chuàng)造了條件。有效的激勵機制也充分調(diào)動了護士的工作積極性和主動性，營造“比、學、趕、超”的良好氛圍，使護士的專業(yè)價值得到體現(xiàn)。

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