汪春運

1 病 例

門診號898720，男，23歲，主訴感周圍世界隔著一層9年。患者9年前正上初中，一次跳高時過度緊張，跑到跳高的竹竿那里突然感到周圍世界不清晰，再也沒跳過去，不清晰癥狀從此固定下來，總是感到象睡夢中一樣不清晰，象睡眠未睡醒一樣，或象剛睡醒時睡眠朦朧感。這種感覺飲酒后加重，輕松愉快時略輕些?；颊咂綍r多焦慮，每次考試前心跳加快，失眠，但焦慮與不真實感并不平行。平時也為不真實感而焦慮，但未用藥治療。2007年2月26 日來我院就診，診斷人格解體性神經(jīng)癥，用文拉法辛(博樂欣)50mg，早，25mg，中，治療6 周，睡眼朦朧感好轉40%，此后先后添加過黛立新(氟哌噻噸/美利曲辛)2 片/d、氟西汀(開克)20mg/d、丙咪嗪75mg/d，無進一步明顯改善。后逐漸添加瑞波西汀(葉洛抒)至8mg，早，4mg，下午，停用文拉法辛，又治療14 周，朦朧感好轉60%～70%，病人說，以前好象是隔著兩層玻璃看世界，現(xiàn)在好象是隔著一層玻璃看世界。加服金剛烷胺100mg，3次/d，治療4周顯示人格解體無好轉，失眠嚴重，思維遲緩，改為加服丁螺環(huán)酮5mg，3次/d，治療4 周，報告原來傍晚朦朧感抬頭，服丁螺環(huán)酮后傍晚朦朧感未再發(fā)生，但總體僅改善5%～10%。

2 討 論

人格解體性神經(jīng)癥在門診雖偶然見到，但因無明確有效的治療方法，故病人在就診1～2次后便不再復診，故這類病例很難系統(tǒng)研究。該病例因緊張而急性起病，病程9年，其間癥狀一直未緩解過，不伴抑郁和分裂癥狀，雖有焦慮，但與不真實感不平行，故診斷為人格解體性神經(jīng)癥。由于過度緊張而急性引起不真實感，推測是過度興奮引起的超限抑制。酒精促進神經(jīng)元Cl－內(nèi)流，有擬γ－氨基丁酸A 受體樣效應，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，飲酒后不真實感加重，支持不真實感是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)。文拉法辛是5－羥色胺和去甲腎上腺素雙回收阻斷劑，其中去甲腎上腺素激動腦干網(wǎng)狀結構中的α1腎上腺素受體，促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)喚醒，故能改善不真實感達40%;瑞波西汀是選擇性去甲腎上腺素回收阻斷劑，激動α1腎上腺素受體功能更強，治療14 周共改善不真實感達60～70%。因為緊張而發(fā)生朦朧感，放松而發(fā)生真實感，故抗焦慮可能有效。酒精加重朦朧感，苯二氮艸卓類藥物作用機制與酒精類似，故可能加重朦朧感，丁螺環(huán)酮抗焦慮而無思睡效應，故可能有效，本病例顯示，丁螺環(huán)酮強化瑞波西汀治療人格解體有部分療效。