易容松，曾紅軍，廖燕玲

動脈導管未閉 (patent ductus arteriosus，PDA)是臨床最常見的先天性心臟病之一，1998年Masura等［1］首次報道使用Amplatzer蘑菇傘形封堵器治療PDA成功以來，介入治療以其創(chuàng)傷小、療效顯著、住院時間短為特征，已逐步取代外科開胸手術，成為治療PDA的首選方法。嬰兒期即出現(xiàn)嚴重癥狀的PDA患兒，多有反復呼吸道感染、生長發(fā)育落后、肺動脈高壓、心肺功能不全等情況，常需要較長時期在重癥醫(yī)學科治療，住院時間長、花費大、效果欠佳，嚴重者甚至因肺炎、心力衰竭無法控制而不能遷出重癥監(jiān)護室 (ICU)。本文2010年1月—2012年6月對18例在我院ICU內治療的PDA合并肺炎、肺動脈高壓、心肺功能不全的患兒進行亞急診介入治療，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院ICU治療的PDA合并肺炎、肺動脈高壓、心肺功能不全的患兒18例，其中男8例，女10例;年齡6～12個月;體質量5.5～8.6kg。術前均經(jīng)超聲心動圖明確診斷，PDA 直徑 0.32 ～0.77cm，平均 (0.52 ±0.17)cm;合并右房室瓣輕、中度反流4例，合并卵圓孔未閉3例;心電圖示左心室增大2例，雙心室增大1例;X線胸片均有肺血流量增多，心胸比率為0.56～0.75，平均 (0.61±0.08)。18例均存在不同程度的肺動脈高壓，根據(jù)右房室瓣反流速度按公式推算肺動脈收縮壓為36～68mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均 (54.0±5.8)mmHg;9例存在不同程度的營養(yǎng)不良，7例有反復呼吸道感染病史，18例術前均有下呼吸道感染，肺功能提示肺順應性降低、氣道阻力增高。術前18例患兒經(jīng)改良Ross評分評估心功能Ⅱ級2例，Ⅲ級12例，Ⅳ級4例;纖維支氣管鏡證實有支氣管狹窄2例，使用過呼吸機3例，帶呼吸機行介入治療1例。18例患兒均在感染控制、心肺功能未完全恢復的情況下直接由ICU送入導管室治療。

1.2 圍術期治療 (1)抗感染:本組患兒均因呼吸道感染合并不同程度心肺功能不全而入住ICU病房，術前均按病源學檢查選用敏感抗生素治療，抗生素療程13～27d，使用至體溫正常3d以上，痰、血細菌培養(yǎng) (-)，血常規(guī)，超敏C反應蛋白正常時進行介入治療;(2)改善心功能:使用地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺強心，呋塞米、螺內酯利尿等治療，力爭使心功能恢復至Ⅱ～Ⅲ級，術前1d停用血管活性藥物; (3)呼吸支持:均給予不同方式氧療，2例給予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣 (NCPAP)，3例氣管插管呼吸機輔助通氣治療，2例撤機后第2天治療，1例由于心肺功能改善不佳，未撤離呼吸機情況下，急診送入導管室行介入治療;(4)支持療法:給予小劑量血球、血漿、清蛋白治療，加強營養(yǎng)支持，保證每日熱量，注意維持內環(huán)境的穩(wěn)定;(5)術前肺功能評估:肺順應性下降，潮氣量降低，小氣道阻力增高;術前心功能評估:心功能Ⅱ～Ⅲ級;(6)術后處理:術后嚴密監(jiān)測生命體征，繼續(xù)給予抗生素24h，有發(fā)熱者使用至體溫平穩(wěn)后48h。

1.3 介入治療 在全身麻醉下穿刺腹股溝動靜脈，用6F端孔導管行常規(guī)右心導管檢查，評估Qp/Qs、肺動脈高壓程度及肺血管阻力。用5F豬尾導管行主動脈弓降部側位造影，1例由于主動脈右弓，行右斜30°造影，觀察PDA大小、形態(tài)，測量其肺動脈端最窄徑，主動脈端壺腹部內徑及PDA長度。建立從股靜脈-下腔靜脈-右房-右室-肺動脈-未閉的動脈導管-降主動脈的輸送軌道，將輸送長鞘沿軌道經(jīng)未閉的動脈導管送至降主動脈處，選擇比最窄徑大3～6mm的蘑菇傘封堵器通過輸送長鞘進行封堵，釋放封堵器前重復測量肺動脈壓較前下降，主動脈壓無降低，經(jīng)主動脈造影及床旁心臟B超檢查證實無殘余分流或僅有少量分流，降主動脈及左肺動脈血流流速無增快，封堵器的形態(tài)、位置良好，即可釋放封堵器，撤出所有導管，局部壓迫止血，送回ICU病房。

2 結果

18例患兒均手術成功，術后心肺功能恢復快，胸片提示心影較術前縮小，肺血減少，肺部啰音消失，多汗、氣促等癥狀改善。9例術后1d遷出ICU病房，術后3d出院9例，5d出院6例，2例有發(fā)熱1周出院，呼吸機治療者，術后第2天撤離呼吸機，10d后出院。所有患兒出院前心功能評估為Ⅱ級，肺功能提示肺順應性及氣道阻力改善。術后隨訪3個月～2年，僅1例左肺動脈流速稍增快 (2.3m/s)，其余患兒心功能逐漸恢復正常，呼吸道感染次數(shù)減少，營養(yǎng)不良改善。

3 討論

PDA是小嬰兒常見左向右分流型先天性心臟病，早產(chǎn)兒多見，小嬰兒直徑較小 (＜2mm)的動脈導管尚存在自然閉合的可能，是否關閉動脈導管存在爭議［2］。較大PDA常引起明顯的血流動力學改變，患兒大多存在營養(yǎng)不良，反復呼吸道感染，肺動脈高壓，心功能不全等。PDA患兒一旦合并下呼吸道感染，常病情嚴重，易造成呼吸功能衰竭，心功能衰竭。此類患兒常需要入住重癥醫(yī)學科治療，且常規(guī)抗感染、強心、利尿、改善呼吸循環(huán)功能等治療方法效果欠佳，病情易反復，住院時間長，花費大，有甚者在血流動力學異常未獲得糾正前心力衰竭、呼吸衰竭無法改善，甚至死亡。因此，需要對該類患兒進行急診、亞急診治療。

早期外科手術或介入治療可中止左向右分流，減少肺滲出，從而改善心肺功能。王詠等［3］認為:合并有重度肺動脈高壓，反復呼吸道感染和難治性心功能衰竭和呼吸功能衰竭者，是早期治療的指征。由于患兒年齡小，各器官發(fā)育未成熟，存在不同程度的營養(yǎng)不良，而長期在ICU治療的患兒，內環(huán)境紊亂，心肺功能較差，對外科手術耐受性更差，且大型PDA有時需要在體外循環(huán)下結扎動脈導管，并發(fā)癥發(fā)生率較高。而介入治療以其安全、創(chuàng)傷小、無需體外循環(huán)、療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)點已成為首選治療方法［4-5］。本組患兒術前均經(jīng)臨床查體、心電圖、胸部X線、超聲心動圖等檢查明確診斷，符合介入治療手術指征［6］。由于合并呼吸道感染，在介入治療前根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏結果，積極給予強有力、敏感抗生素抗感染治療。并通過肺功能儀、改良Ross評分，常規(guī)評估心肺功能，心功能Ⅲ級以上者均給予地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺強心，呋塞米利尿等處理改善心功能。存在呼吸功能不全者則積極給予呼吸支持，氧療、無創(chuàng)正壓通氣、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療。同時給予營養(yǎng)支持，少量輸血、血漿、清蛋白保證熱量等。力爭在患兒一般情況改善、內環(huán)境穩(wěn)定、感染控制下行亞急診手術。

少數(shù)患兒由于PDA直徑巨大，心肺功能始終不能糾正，但心肺功能不全不是介入治療的禁忌證，可進行亞急診或急診手術。我們的體會是，心功能控制在Ⅲ級或Ⅲ級以下，呼吸衰竭與肺部原發(fā)病無關的情況下行介入治療是安全可行的，且封堵后心肺功能可迅速好轉，有望短期內出院。嬰幼兒血管小、管壁薄、穿刺困難，必要時可在B超引導下穿刺，減少穿刺時間，避免手術時間過長，術中注意保持患兒體溫可減少術中并發(fā)癥發(fā)生。選擇小的穿刺鞘管，根據(jù)PDA大小，選擇盡量小的封堵器及輸送鞘可減少對血管的損傷，術后應密切觀察下肢血運情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。封堵前行心臟彩超、右心導管檢查及主動脈弓降部造影，精確判斷PDA的位置、形態(tài)及肺動脈端最狹窄處直徑非常重要，可根據(jù)PDA最窄徑、肺動脈高壓程度、主動脈壺腹部形態(tài)選擇相對型號的封堵器。由于嬰兒動脈導管血管壁彈性大，對合并明顯肺動脈高壓、主動脈壺腹部較大的患兒，可選擇相對更大型號的封堵器，我們的經(jīng)驗是對此類患兒選擇較PDA最窄徑大4～6mm的封堵器進行封堵可取得良好療效，可減少封堵器脫落的風險，且并發(fā)癥少。

釋放封堵器前需要重復測量肺動脈壓力、重復降主動脈造影及床旁心臟彩超檢查了解是否存在殘余分流、肺動脈及降主動脈血流速度是否增快等，如有異常應調整封堵器位置或更換更大、更小型號的封堵器，避免發(fā)生殘余分流、醫(yī)源性降主動脈、左肺動脈狹窄等并發(fā)癥。術后注意充分按壓股動脈穿刺部位，防止血腫，術后6h內及術后第1天復查B超，了解有無慢性心包積液，心臟大小及心功能情況是保證手術安全的必要措施。本組12例患兒均治療成功，術后即刻心肺功能改善明顯，B超提示左心室舒張末內徑于術后1d顯著縮小，胸片提示肺血減少、心影縮小。術后均很快轉出ICU病房并短期內出院。隨訪3個月～2年僅1例患兒存在左肺動脈流速稍增快，所有患兒生活質量改善、營養(yǎng)狀態(tài)好轉、呼吸道感染減少。

本研究結果表明，經(jīng)導管介入治療小嬰兒PDA安全、有效、創(chuàng)傷小、操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少。合并呼吸道感染及心肺功能不全，在ICU治療的重癥嬰兒PDA，只要選擇適當?shù)氖中g時機，進行急診、亞急診介入治療，能縮短住院時間，改善預后。充分的圍術期處理、嚴格把握手術適應證、嫻熟的導管技術是提高成功率，降低并發(fā)癥的保證。

1 Masura J，Walsh KP，Thanopolous B，et al.Catheter clousure of moderate-to large-sized patent ductus arteriosus using a new amplatzer duct occluder:immediate and short term results［J］.J Am coll Cardiol，1998，31(4):878-882.

2 Fortescue EB，Lock JE，Galvin T，et al.To close or not to close:the very small patent ductus arteriosus［J］.Congenit Heart Dis，2010，5:354-365.

3 王詠，肖穎彬，王學鋒，等.急診外科治療危重嬰兒先天性心臟病的臨床療效分析 ［J］.第三軍醫(yī)大學學報，2009，31(23):2381-2383.

4 鄭可，金梅，王宵芳，等.經(jīng)導管介入治療嬰幼兒動脈導管未閉臨床療效分析 ［J］.心肺血管病雜志，2011，30(5):375-378.

5 Bilkis AA，Alwi M，Hasri S，et al.The amplatzer duct occluder:experience in 209 patients ［J］.J Am Coll Cardiol，2001，37:258-261.

6 中華醫(yī)學雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經(jīng)導管介入治療指南［J］.中華兒科雜志，2004，42(3):234-239.