王潔

急性心肌梗死 (AMI)病情危急，病死率高，急救的“時間窗”對挽救AMI患者至關(guān)重要，急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù) (PCI)是治療AMI最直接的方法，其效果與時間呈負(fù)相關(guān)，發(fā)病時間越短獲益越大，縮短“發(fā)病－開通梗死相關(guān)血管”的時間窗，可以最大限度減少心肌壞死，保護(hù)心功能，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量［1］。我院2010年12月—2012年8月對32例AMI患者實(shí)施了急診PCI，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月—2012年8月我院急救中心收治的進(jìn)行急診PCI治療的AMI患者32例，均符合世界衛(wèi)生組織對AMI患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男24例，女8例;心肌梗死部位:心肌前壁8例、心肌前間壁14例、心肌廣泛前壁6例、心肌下壁4例。

1.2 方法 成立急診PCI治療小組，其中包括醫(yī)療小組和護(hù)理小組，由急救中心護(hù)師、介入室護(hù)士、心內(nèi)科CCU護(hù)士各2名共同組成，由心內(nèi)科護(hù)士長制訂急診PCI護(hù)理流程，組織護(hù)理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)。將急診PCI護(hù)理流程應(yīng)用于本組32例急診PCI患者。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 由急救中心護(hù)士在90min內(nèi)完成。(1)對擬診AMI的患者在到急診10min內(nèi)立即完成常規(guī)心電圖檢查，疑為下后壁心肌梗死，應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時通知急診PCI醫(yī)療小組。(2)在心電圖認(rèn)為AMI后，詢問患者有無消化性潰瘍、消化道出血，立即給予患者嚼服阿司匹林300mg，對有阿司匹林禁忌及消化道潰瘍、出血者，立即給予氯吡格雷300mg嚼服。立即給靜脈采血檢查心肌損傷生物標(biāo)志物檢測，由護(hù)士護(hù)送超聲心動圖檢查、X線胸片檢查。

1.3.1.1 心理護(hù)理 AMI患者由于心前區(qū)疼痛有瀕死感，表現(xiàn)出焦慮、恐懼、煩躁等負(fù)面情緒，應(yīng)針對病情對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶或地西泮鎮(zhèn)靜。同時可告知患者及家屬行急診PCI的目的、好處及意義，講解術(shù)中體位配合、術(shù)后治療護(hù)理措施，以取得患者及家屬配合。

1.3.1.2 建立靜脈通路 可選擇左上肢或左下肢行留置針穿刺，并靜脈推注碘海醇1ml進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。

1.3.1.3 備皮 做好手術(shù)穿刺部位的皮膚準(zhǔn)備，做好護(hù)理記錄，電話通知介入室，送患者至介入室與護(hù)士交接。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 由介入室護(hù)士完成。介入室護(hù)士接電話后立即準(zhǔn)備好手術(shù)，與急診護(hù)士交接好患者，將患者體位擺好，以便介入手術(shù)。術(shù)中監(jiān)護(hù):應(yīng)做好術(shù)中心電圖檢測及冠狀動脈內(nèi)壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)ST－T段改變、冠狀動脈內(nèi)壓降低應(yīng)及時報(bào)告。介入手術(shù)完畢后，電話通知心內(nèi)科CCU并護(hù)送患者并與CCU護(hù)士做好交接。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理:由CCU護(hù)士完成。

1.3.3.1 體位護(hù)理 患者術(shù)后應(yīng)臥床休息24h，指導(dǎo)患者平臥術(shù)側(cè)下肢伸直制動。如患者有腰酸、腹脹感，可能與術(shù)后體位有關(guān)，護(hù)士要給予心理疏導(dǎo)保證患者情緒穩(wěn)定，以便順利度過術(shù)后臥床期。

1.3.3.2 病情觀察 即刻行心電圖檢查，與術(shù)前對比，如出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀時再行復(fù)查。持續(xù)24h心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察有無心律失常，心肌缺血、心肌梗死等急性期并發(fā)癥。

1.3.3.3 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑口服抑制血小板聚集的藥物，如阿司匹林或氯吡格雷，以防血栓形成和栓塞而致血管閉塞及AMI等并發(fā)癥，遵醫(yī)囑監(jiān)測血小板、凝血時間的變化。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，同時注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等。如術(shù)后留動脈鞘者可待拔除動脈鞘后6h再使用。術(shù)后4～6h拔除動脈鞘管，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好阿托品等搶救藥品，以防因拔除動脈鞘管局部加壓止血引發(fā)的血管迷走反射，在拔管時，應(yīng)密切觀察血壓、心率的變化，如血壓下降伴心率減慢、惡心、嘔吐、出冷汗、甚至心搏驟停應(yīng)立即報(bào)告并予阿托品1mg靜脈推注。

1.3.3.4 其他并發(fā)癥護(hù)理 行急診PCI患者還可能發(fā)生穿刺局部出血、血腫、心包填塞及造影劑過敏等并發(fā)癥，護(hù)理上應(yīng)注意觀察患者生命體征變化及穿刺部為的情況發(fā)現(xiàn)問題及時報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予處理。

2 結(jié)果

3個科室護(hù)士配合緊密，應(yīng)用急診PCI護(hù)理流程，共同完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理，使護(hù)理工作忙而不亂。各項(xiàng)工作不再等待醫(yī)囑盲目地執(zhí)行，而是根據(jù)流程有計(jì)劃、有預(yù)見性的進(jìn)行，大大縮短了術(shù)前檢查、準(zhǔn)備工作的時間，3個科室護(hù)理記錄交接有序，最大限度縮短了“發(fā)病－開通梗死相關(guān)血管”的時間，減少心肌壞死，保護(hù)心功能。

3 討論

AMI是由于冠狀動脈急性閉塞導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血壞死，冠狀動脈閉塞10min心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死，閉塞3h后壞死區(qū)擴(kuò)展至全層的2/3，閉塞6h可引起透壁性心肌壞死。在急救的“時間窗”內(nèi)使冠狀動脈再通可挽救瀕臨壞死的缺血心肌，在臨床癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行再灌注治療，治愈率越高［2］。因此，“時間就是心肌，時間就是生命”。在未成立急診PCI治療小組前，急救中心接診的AMI患者先由急診醫(yī)生接診后，再送入心內(nèi)科由?？漆t(yī)護(hù)人員來做相關(guān)的術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，之后才送往介入室行急診PCI。常因?yàn)榛颊咭獊砘貦z查、重復(fù)問診、體檢，浪費(fèi)了許多寶貴的時間，各科護(hù)士交接不完整，常有護(hù)理工作遺漏或重復(fù)的現(xiàn)象。成立急救小組后，各部門按護(hù)理流程完成各自護(hù)理工作，大大縮短了術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備的時間。患者可以從急救中心直接送介入室，達(dá)到可以在患者到醫(yī)院的90min內(nèi)送入介入室行PCI，給患者從入院到術(shù)后提供無縫隙的完整護(hù)理，符合優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求，為患者爭取到寶貴的有效的治療時機(jī)，最大限度拯救患者生命。

1 葛迎輝，李玉新，蔣建青.急診PCI與延期PCI對急性心肌梗死近期預(yù)后的對比研究 ［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，9(13):37－38.

2 劉卿.臨床護(hù)理路徑在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用效果評價［J］.護(hù)理研究，2010，24(10):2691－2692.