吳振斌

（陜西省洛南縣中醫(yī)醫(yī)院 洛南 726100）

胃癌根治術(shù)后淋巴漏的診治

吳振斌

（陜西省洛南縣中醫(yī)醫(yī)院 洛南 726100）

胃癌根治術(shù)：淋巴漏；診治

胃癌是我國最為常見的惡性腫瘤，手術(shù)根治是其最有效治療手段。由于癌細(xì)胞主要以淋巴途徑轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的清除可顯著提高腫瘤根治效果并有效預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，因此一般胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃面積相對(duì)較大，但于此同時(shí)術(shù)后腹腔淋巴漏的發(fā)生率也相對(duì)增大。大量淋巴液的漏出可導(dǎo)致患者免疫力低下、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)衰竭等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)我院2010～2013年胃癌根治術(shù)后發(fā)生腹腔淋巴漏患者行保守治療，取得較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月～2013年6月，我院共收治胃癌根治術(shù)患者1 580例，所有患者均采用D2或以上淋巴清掃術(shù)。選取術(shù)后發(fā)生腹腔淋巴漏患者12例（0.76%），其中男8例，女4例；年齡54～78歲，平均67歲；腫瘤發(fā)生部位：賁門部4例，胃竇部3例，胃體部5例；胃癌臨床分期：Ⅱ期5例，Ⅲ期7例。所有患者均伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生淋巴漏的時(shí)間為術(shù)后3～6 d，引流量為500～1 400 m L/d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]胃癌根治術(shù)后患者發(fā)生腹腔淋巴漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）與飲食有關(guān)的術(shù)后腹腔引流量增加，即術(shù)后恢復(fù)飲食前引流量可呈正常水平，恢復(fù)飲食后的引流量猛增，每日可超過300m L，且持續(xù)1周以上。（2）引流液非血性，且淀粉酶測(cè)定值正常。（3）乳糜腹水呈乳白色，靜置后分兩層，比重為1.01～1.02，總蛋白含量>30 g/L，脂肪含量為4～40 g/L，主要為甘油三酯，可確定為淋巴液。（4）患者無腹膜炎和消化道瘺癥狀。（5）腹水涂片經(jīng)蘇丹Ⅲ染色呈紅色，且可見大量脂肪微球。

1.3 方法 根據(jù)術(shù)后患者的每日引流量來選擇淋巴漏的治療方案。當(dāng)引流量小于500m L/d時(shí)可不必做特殊處理，當(dāng)引流量大于500m L/d時(shí)應(yīng)采用保守治療措施給予治療，本文中12例患者引流量均在500m L/d以上，均給予保守治療。

1.3.1 保持引流管通暢[2]引流管長(zhǎng)度適宜，妥善固定，以避免扭曲脫落；操作時(shí)應(yīng)保證嚴(yán)格無菌，以預(yù)防逆行感染；定時(shí)擠壓引流管以保持通暢，如引流管不通，應(yīng)及時(shí)沖洗引流管。經(jīng)2～3周治療后引流液可明顯減少，待引流量低于200m L/d的1周后可拔除引流管。

1.3.2 腸外營(yíng)養(yǎng)治療 為防止大量淋巴液流失導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)衰竭，可加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。（1）血漿白蛋白含量低于30 g/L的低蛋白血癥患者給予人血白蛋白靜脈滴注治療，使血漿白蛋白含量維持在30 g/L以上。（2）對(duì)患者禁食或停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)行完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）治療。TPN采用全營(yíng)養(yǎng)混合液方式經(jīng)鎖骨下靜脈持續(xù)24 h均勻滴注。營(yíng)養(yǎng)液的總熱量為105～145 kJ/(kg·d)，非蛋白熱量中糖脂比為1:1，脂肪由20%中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑提供，蛋白質(zhì)由8.5%復(fù)方氨基酸溶液提供，其他包括維生素、微量元素等。TPN治療時(shí)間為5～13 d，平均9 d。（3）當(dāng)患者腹腔引流量低于500m L/d后，仍以靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療為主，用鼻飼管輔以低脂、低鈉流質(zhì)補(bǔ)充。

1.3.3 醋酸奧曲肽治療[3]為抑制淋巴液分泌，所有患者均采用醋酸奧曲肽治療，具體為：腹腔引流量低于500m L/d患者，每6小時(shí)皮下注射醋酸奧曲肽100μg；腹腔引流量高于500m L/d患者，采用靜脈微注泵持續(xù)靜脈推注醋酸奧曲肽（600μg/d）。若治療過程中出現(xiàn)肝功能損害則停止藥物治療，其余患者均用藥至引流量低于200m L/d。為減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)注意醋酸奧曲肽使用前先在室溫下放置一段時(shí)間，藥物注射部位應(yīng)交替轉(zhuǎn)換，局部應(yīng)用熱敷及按摩手段以促進(jìn)血液循環(huán)。

1.3.4 預(yù)防感染 由于淋巴液內(nèi)含有大量淋巴細(xì)胞及免疫成分，故其大量流失可致免疫能力下降，因此應(yīng)注意對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。護(hù)理過程中注意無菌操作，病區(qū)應(yīng)保持干燥通風(fēng)，并定時(shí)消毒；鼓勵(lì)患者多咳痰、多活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生；淋巴漏治療超過2周應(yīng)給予患者抗生素治療。

1.4 結(jié)果 胃癌根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率為0.76%。經(jīng)保守治療8～20 d后，所有患者引流量低于200m L/d，經(jīng)超聲或CT復(fù)查無腹腔積液，證明均已痊愈，且治療過程中未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2 討論

胃癌根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率較低，且應(yīng)用保守治療對(duì)淋巴漏較為有效，但淋巴漏的發(fā)生增加了患者的痛苦以及住院治療時(shí)間，因此術(shù)中的預(yù)防工作非常關(guān)鍵。為避免淋巴結(jié)清掃術(shù)中腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及腸系膜血管周圍的淋巴管網(wǎng)的大面積損傷，建議選擇以D2為主的淋巴清掃術(shù)[4]。術(shù)中應(yīng)對(duì)切斷組織仔細(xì)分離，并用絲線結(jié)扎。清掃時(shí)若使用電刀，其燒灼易使淋巴管腔不能有效地凝固，因此術(shù)中不宜采用電刀，可用超聲刀替代。同時(shí)，為避免術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)淋巴管壓力增高，淋巴液自末梢局部漏出，術(shù)后應(yīng)注意低脂、低鹽、高蛋白飲食。綜上，術(shù)中預(yù)防及術(shù)后的保守治療相結(jié)合可以有效地應(yīng)對(duì)胃癌根治術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。

[1]洪駿,畢建威.國際TNM分期與日本胃癌分期指導(dǎo)的區(qū)別[J].中國胃腸外科雜志,2010,13(10):791

[2]Dietrich S,Egerer G,Ho AD,et a1.Chylous ascites in a patient w ith inflammatorymyofibroblastic tumor[J].Case Rep Oncol,2009,2(2):144-149

[3]Sm ith EK,Ek E,Croagh D,et a1.Acute chylous ascites mim icking acute appendicitis in a patient with pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2009,15(38):4 849-4 852

[4]徐偉,翟博,王東.胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)后乳糜漏影響因素及應(yīng)對(duì)策略[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(5):364-366

R 735.2

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2013.09.067

2013-09-11）