彭壽洲
(廣東省茂名市中醫(yī)院 茂名 525000)
經皮肝膽道介入造瘺取石術治療肝外膽管結石的臨床應用
彭壽洲
(廣東省茂名市中醫(yī)院 茂名 525000)
目的:探討經皮肝穿刺介入造瘺取石術治療肝外膽管結石的可行性及安全性。方法:選取2009年3月~2013年6月我院肝外膽管結石患者17例,采用經皮肝穿刺膽道置管造瘺取石術。首次未能碾碎結石或結石多者保留膽道外引流導管,隔5~7 d重復操作。結果:所有患者經1~2次操作后均將肝外膽管內結石清除,解除膽道梗阻癥狀,其中8例患者肝內小膽管仍有小結石殘留。結論:經皮肝穿刺介入造瘺取石術操作簡單、創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少,可有效解除肝外膽管結石所致的梗阻性黃疸,改善肝功能。
經皮肝穿刺術;膽管造瘺術;膽結石
肝外膽管結石指發(fā)生在肝總管、膽總管內的結石,是中老年人常見病和多發(fā)病。膽管結石病因復雜,多為綜合因素所致,其術后復發(fā)率高,再次開腹手術創(chuàng)傷性大,并發(fā)癥多,給患者帶來巨大的痛苦[1]。我院近4年來采用經皮肝穿刺介入性造瘺術治療肝外膽管結石,有效引流膽汁,減輕臨床癥狀,改善肝功能,通過造瘺管插入取石藍套取碾碎結石并將其清除,解除肝外膽管結石所致的梗阻性黃疸,療效顯著?,F(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 選取2009年3月~2013年6月我院肝外膽管結石患者17例,均伴有不同程度的黃疸,其中男13例,女4例;年齡34~78歲;單發(fā)結石2例,多發(fā)結石15例,合并肝內小膽管結石者8例。所有患者均經影像學檢查確診為膽石癥、梗阻性黃疸,膽總管均有不同程度擴張,排除膽總管腫瘤。臨床癥狀表現(xiàn)主要有寒顫、發(fā)熱、右上腹痛、白細胞升高等典型的M irizz綜合征,其中13例患者伴有血清淀粉酶升高。
1.2方法
1.2.1 經皮肝穿刺膽管造瘺 所有患者術前均行常規(guī)檢查,采用DSA及床旁B超介導,常規(guī)消毒右下胸壁皮膚,選擇右腋中線右肋膈角下方2~3 cm處(相當?shù)?~10肋間)作為穿刺點,局部麻醉后,予21G帶鞘的穿刺針水平對著肝門區(qū)進針,然后拔出針芯,一邊回退套鞘一邊注射造影劑,膽管顯示后交換導管導線,將5 F的導管送入并確認遠端于膽總管內,將膽汁完全抽空;有臨床癥狀且白細胞升高或和血清淀粉酶升高者均先保留導管引流及膽道沖洗治療5~7 d。
1.2.2 取石治療 連接多參數(shù)心電監(jiān)護,消毒鋪巾,交換導絲,保留導絲拔除引流管,沿導絲送入8 F血管導管鞘,建立操作瘺道。透視下注入造影劑(濃度稀釋至約30%,因高濃度造影劑掩蓋取石藍及結石),確定結石位置,如果結石位置過高,先用導管將結石推向膽總管遠端,然后送入取石籃導管,越過結石后回退導管鞘,取石籃自動膨開,然后旋轉取石籃套取結石,固定導管用力回拉將結石碾碎,反復細致操作,顯示結石碎裂成細小結石粒后,將取石藍置于壺腹部括約肌處并張開,一邊經導管鞘注射生理鹽水沖冼膽總管,一邊旋轉取石藍將結石粒送入十二指腸腔,直至結石清除。如果結石一次未能碾碎,可再保留引流管,每天予生理鹽水及抗生素沖冼,3~5 d重復取石操作。
2.1 臨床療效 5例患者一次操作后將肝外膽管結石完全清除,12例患者第二次操作后將結石清除。累積取石時間20m in~3 h,其與術者的操作熟練程度、穿刺的路徑選擇有關外,還與結石的大小、數(shù)量、位置及結石的成分有關。
2.2 不良反應 所有患者在取石過程中伴不同程度腹痛,鎮(zhèn)痛治療后效果均良好。15例患者出現(xiàn)輕度膽心綜合征,主要表現(xiàn)為胸悶、心率不齊、心率緩慢、血壓波動大等,與操作時間過長、動作過大、膽管受刺激等有關,停止操作可自行緩解。術后常規(guī)抗感染治療。本組患者均未發(fā)生出血、膽管穿孔等嚴重并發(fā)癥。取石術前充分減黃、抗炎治療,血清淀粉酶下降,術后均未發(fā)生胰腺炎。
膽石癥是最常見的膽道系統(tǒng)疾病,現(xiàn)代醫(yī)學認為膽石形成主要與膽道感染和代謝異常有關。微創(chuàng)治療已成為外科治療的一種趨勢[2]。腹腔鏡下膽管切開取石,人工氣腹下經膽囊穿刺膽道鏡取石,以及近年來經十二指腸鏡逆行膽胰管造影(ERCP)和在ERCP基礎上的內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡下乳頭柱狀氣囊擴張術(EPBD)配合取石網籃、取石氣囊或緊急碎石器取石術等在臨床得到廣泛應用[3]。但無論哪一種治療模式,均有其適用人群。我科收治的17例患者,均因擔心急診手術風險而先選擇經皮肝穿刺膽道外引流術治療,同時抽取膽汁做藥敏,根據(jù)藥敏結果予抗生素生理鹽水沖洗膽道,5~7 d后M irizz綜合征消退,在DSA直視下拔除引流管,更換8F血管鞘建立造瘺道,通過介入用取物籃進行碎石治療,療效顯著。由于結石成份不同,質脆的膽色素性結石可一次性完全碾碎清除,質硬的膽固醇性以及混合性成份可先部分碾碎,其后每天予抗生素生理鹽水膽道沖洗[4],幾天后再次碎石操作,所有患者均能把結石碾碎清除。
筆者認為本項目特別適用于:復發(fā)的肝外膽管結石,再次手術困難或拒絕開腹手術者;前一次手術導致生理解剖結構的改變如膽腸吻合術、胃空腸吻合術;全身情況差難以耐受開腹手術者。基于解剖原因,本項目不宜對膽囊、肝內膽管結石患者進行操作。穿刺膽管時盡可能使瘺道與膽總管走行成一弧線,便于治療操作。本組患者在操作中出現(xiàn)輕度膽心綜合癥、腹痛,術中處理后癥狀均能緩解。所有患者無膽道出血、膽管穿孔等并發(fā)癥,術后未誘發(fā)或加重胰腺炎癥狀。術前積極抗感染減輕膽總管壁炎性水腫,可減少膽管損傷,另外裸籃推送也易損傷膽管壁,向前推送取石籃時要確認其在套鞘內[5]。血管鞘保護瘺道壁,碎石取石既不損傷肝臟,也不會因膽道內注水壓力過高而使水和膽汁溢入血管,減少了術后瘺道出血和膽漏等并發(fā)癥,大大提高了安全性。與其它微創(chuàng)治療技術相比,筆者認為反復操作上患者的依從性優(yōu)于ERCP及其他腔鏡類微創(chuàng)治療,尤其是摘除較大的結石上短期內可反復操作,且不需進行十二指腸乳頭肌切開,保留生理結構和功能,有降低結石復發(fā)及膽管炎的作用[6]。目前本組病例較少,且國內外相似的亦少見報導,有待更大的臨床實踐。當判斷膽囊內或肝內結石可能無癥狀,而當前癥狀是肝外膽管結石所導致,且患者難耐受其他治療模式時,筆者認為經皮肝膽道介入造瘺取石是一個療效確切的替代治療方案,但不能完全取代外科治療手段。
[1]沈火劍,季福.肝外膽管結石微創(chuàng)治療進展[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(2):166-168
[2]尹思能,李青亮,張詩誠,等.腹腔鏡膽總管探查的臨床價值(附530例報告)[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(2):122-124
[3]王若燕,李峰,季圣昉.十二指腸乳頭氣囊擴張術與十二指腸乳頭括約肌切開術治療肝外膽管結石的近期療效觀察[J].中國臨床醫(yī)學,2005,12(3):458-460
[4]楊學斌.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內外膽管結石105例報告[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(22):136-137
[5]朱春華,徐忠.微創(chuàng)內鏡保膽取石術在膽囊結石中的應用[J].當代醫(yī)學,2011,17(28):88-89
[6]薛忠海,秦明放.膽囊結石合并肝外膽管結石微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀[J].中原醫(yī)刊,2007,34(11):54-55
R 657.4
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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.09.026
2013-07-30)