余錫明 夏百紅
(安徽省宿松縣人民醫(yī)院 宿松246501)
腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后失敗綜合征臨床并不少見(jiàn),其治療頗為棘手,出于對(duì)二次手術(shù)的恐懼使得許多患者求助于中醫(yī)治療。近十年來(lái)我們根據(jù)中醫(yī)怪病多痰以及痰瘀相關(guān)的理論,從痰癥的角度出發(fā)對(duì)本病進(jìn)行辨證施治,取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)就23例作一分析:
1.1 一般資料 腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后失敗綜合征患者23例,男性11例,女性12例,術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、CT及MRI檢查而確診。其中L3~4椎間盤(pán)突出1例,L4~5椎間盤(pán)突出13例,L5~S1椎間盤(pán)突出7例,L4~5及L5/S1兩節(jié)段椎間盤(pán)突出2例。手術(shù)方法:全椎板1例,半椎板3例,單側(cè)椎板開(kāi)窗17例,雙側(cè)椎板開(kāi)窗2例。殘留癥狀主要為下腰痛、腰腿痛、小腿或足部麻木、跛行等。
1.2 治療方法
1.2.1 痰瘀互阻型 年齡較輕,術(shù)后早期,筋骨受損,瘀血蓄積,或排而未盡,留滯化痰。癥見(jiàn)疼痛劇烈、壓痛明顯或伴有放射痛及放散痛,舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑,脈弦有力。治宜祛瘀化痰。藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、制南星、川貝母、川牛膝、甘草、白芥子、半夏。
1.2.2 痰濕阻滯型 素體肥胖,術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)根明顯水腫,或術(shù)中損傷硬脊膜,有腦脊液滲出。癥見(jiàn)腰酸腿痛、重著乏力、腿足麻木,舌質(zhì)淡、苔膩滑,脈沉實(shí)。治宜燥濕化痰。藥用黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、川牛膝、制南星、甘草、半夏、細(xì)辛、浙貝母、茯苓。
1.2.3 氣虛痰凝型 年齡較大,素體較弱,術(shù)前保守治療時(shí)間較長(zhǎng),或術(shù)后遷延難愈。癥見(jiàn)腰腿酸痛、肌肉萎弱無(wú)力、麻木跛行,舌質(zhì)淡白、苔薄,脈沉。治宜益氣化痰。藥用黃芪、白術(shù)、鹿角膠、茯苓、山藥、桂枝、制南星、半夏、懷牛膝、細(xì)辛、甘草、橘絡(luò)。
1.3 治療結(jié)果 23例患者中,癥狀基本消失,能從事原工作者10例;癥狀較前好轉(zhuǎn),能堅(jiān)持原工作者6例;癥狀較治療前改善,但需更換工作者4例;癥狀與治療前無(wú)變化或加重3例。
汪某,女性,52歲,腰及左下肢疼痛麻木1年余,近1個(gè)月加重,伴跛行。查體見(jiàn)患者肥胖體型,L4~5左側(cè)明顯壓痛,放射痛明顯,左下肢坐骨神經(jīng)分布區(qū)廣泛壓痛,直腿抬高試驗(yàn)左30°、右85°,左小腿外側(cè)皮膚感覺(jué)減退,左足拇指背伸肌力減弱,CT片示:L4~5椎間盤(pán)向左后方突出,左側(cè)神經(jīng)根明顯受壓,L5~S1椎間盤(pán)膨出。于2007年10月18日在連硬外麻醉下行L4~5左側(cè)椎板開(kāi)窗+髓核摘除術(shù),術(shù)中見(jiàn)神經(jīng)根明顯水腫,髓核突出于神經(jīng)根腋下。術(shù)后予臥床制動(dòng)、脫水抗炎治療,切口一期愈合,兩周拆線(xiàn)出院。患者2個(gè)月后來(lái)院復(fù)診訴腰痛明顯好轉(zhuǎn),但左小腿仍有疼痛、跛行,而且行走時(shí)間稍長(zhǎng)則左小腿麻木、乏力,予口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥月余,癥狀無(wú)明顯緩解。察其舌質(zhì)淡白、苔厚膩、脈沉細(xì),證屬痰濕阻滯。藥用黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、薏苡仁20 g、川牛膝 30 g、制南星 10 g、甘草 10 g、半夏 10 g、細(xì)辛 10 g、浙貝母 10 g、茯苓 10 g。上方水煎,1劑/d,分2次,飯后半小時(shí)服。用藥21劑,腿痛明顯好轉(zhuǎn),跛行消失,唯訴左小腿外側(cè)皮膚仍有麻木感。繼以上方研末為水丸,每服6 g,每日3次,1個(gè)月后癥狀消失。
引起腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)失敗的原因較多,趙明[1]將其歸納為以下幾類(lèi):(1)術(shù)后活動(dòng)過(guò)早,功能指導(dǎo)不利;(2)髓核摘除不徹底;(3)手術(shù)定位不準(zhǔn),或側(cè)隱窩狹窄未處理;(4)術(shù)中損傷大,出血多,術(shù)后血腫機(jī)化、粘連;(5)椎體或小關(guān)節(jié)增生退變,腰椎不穩(wěn)滑脫;(6)非手術(shù)間隙的椎間盤(pán)突出,椎管狹窄;(7)椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥刺激。這也說(shuō)明本病的病因復(fù)雜,治療困難。
本病屬于“腰腿痛”的范疇,王萬(wàn)霞[2]等將其成因歸納為“虛、邪、瘀”三個(gè)要素,以補(bǔ)益肝腎、壯督活血、祛風(fēng)勝濕治療為主。周正新[3]等則指出,手術(shù)致正氣虛弱、脈絡(luò)損傷、瘀血阻滯,其血運(yùn)行不暢,水濕內(nèi)阻,瘀血水濕互結(jié)為患是其致病之因,采用活血化瘀、利水消腫、逐痰通絡(luò)為主。我們也認(rèn)為,手術(shù)創(chuàng)傷,筋脈受損,瘀血內(nèi)蓄,若遷延日久,易化生痰水,致痰瘀互結(jié),或膠著于骨骸,或凝聚于關(guān)節(jié)是導(dǎo)致本癥的主要病理機(jī)制,此時(shí)非化痰不能收其功。
鄭淑惠[4]等認(rèn)為,手術(shù)后的炎癥與腰背痛及下肢放射痛有著密切的聯(lián)系,手術(shù)的創(chuàng)傷可致椎間盤(pán)外層后縱韌帶和小關(guān)節(jié)囊的P物質(zhì)、降鈣素以及髓核內(nèi)的磷脂酶A2等炎性物質(zhì)進(jìn)入椎管內(nèi),改變血神經(jīng)屏障和局部微循環(huán),使神經(jīng)根的通透性增加,引起神經(jīng)根的缺血與水腫。研究證明,中藥有改善局部微循環(huán)、調(diào)控椎管內(nèi)炎癥反應(yīng)和成纖維細(xì)胞的活性、降低膠原合成與沉積的作用,能起到預(yù)防和減輕椎管內(nèi)疤痕組織增生與粘連、促進(jìn)組織水腫及炎性滲出吸收的效果[5]。本文的結(jié)果也證實(shí)腰椎間盤(pán)突出手術(shù)失敗綜合征從痰論治有著良好的效果,這既能降低二次手術(shù)的痛苦和風(fēng)險(xiǎn),又因其經(jīng)濟(jì)安全而樂(lè)于被患者所接受,還可以避免一些不必要的醫(yī)患糾紛。
[1]趙明.中醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)臨床分析[J].中醫(yī)臨床研究,2010,2(14):69-70
[2]王萬(wàn)霞,李國(guó)橋,顧月蘭.腰痛I號(hào)治療腰椎間盤(pán)摘除術(shù)后腰腿痛32例療效觀察[J].中醫(yī)正骨,2001,13(12):5
[3]周正新,丁鍔.活血通絡(luò)湯治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后麻木綜合征臨床觀察[J].中醫(yī)正骨,2002,14(2):14-16
[4]鄭淑惠,石奉文,韓慶華.椎板切除術(shù)后疤痕生長(zhǎng)劑硬脊膜外粘連之預(yù)防的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,1996,6(1):16-19
[5]劉向前.術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織粘連形成的機(jī)理和預(yù)防措施的研究述評(píng)[J].中醫(yī)正骨,2000,12(3):45-46