高 松，張 斌，戴 閩，黃山虎，宗世璋，姚浩群，曹 凱，劉志禮，楊 東，段滿生

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

椎弓根螺釘固定系統(tǒng)自出現(xiàn)以來(lái)，憑借其優(yōu)良的生物力學(xué)穩(wěn)定性，廣泛地應(yīng)用于胸腰椎脊柱穩(wěn)定性的重建，并得到了良好的效果。 但在頸椎方面，椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的應(yīng)用仍飽受爭(zhēng)議，這主要是由于頸椎椎弓根直徑比較細(xì)小且解剖變異大，而且頸椎椎弓根周圍分布著眾多的重要組織，其外側(cè)為椎動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)為頸髓，上下方為神經(jīng)根及靜脈叢，椎體前方為血管及食管。 目前雖然有Abumi 法、椎板部分切除椎弓根探查法、標(biāo)準(zhǔn)置釘法、管道疏通法等眾多定位方法在下頸椎置入椎弓根螺釘，但經(jīng)解剖學(xué)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用上述方法椎弓根螺釘穿透皮質(zhì)的概率仍較高［1］，這不可避免會(huì)帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)，限制了椎弓根螺釘固定技術(shù)的應(yīng)用。 筆者通過(guò)前期尸體解剖學(xué)研究驗(yàn)證了在下頸椎采用個(gè)體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術(shù)的安全性和有效性［2］，為進(jìn)一步驗(yàn)證個(gè)體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術(shù)在臨床的應(yīng)用效果，筆者對(duì)9 例須行下頸椎后路椎弓根固定術(shù)的患者采用該項(xiàng)技術(shù)，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011 年1 月至2013 年7 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的須行下頸椎后路椎弓根固定術(shù)的患者9 例，男6 例，女3 例，年齡36～60 歲，平均45.6 歲，其中頸椎骨折伴脊髓損傷7 例，頸椎管狹窄癥2 例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前分別行1 mm 薄層三維CT 檢查，對(duì)每個(gè)椎體椎弓根的CT 圖像進(jìn)行分析、測(cè)量，在椎板上確定需要手術(shù)的每個(gè)椎體椎弓根的投影點(diǎn)及椎弓根的角度、直徑、深度。

患者全身麻醉后取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開皮膚及皮下組織，沿頸椎棘突、椎板骨膜下剝離椎旁肌并牽開，顯露手術(shù)節(jié)段椎板，根據(jù)側(cè)塊、上關(guān)節(jié)突下緣等解剖標(biāo)志點(diǎn)結(jié)合術(shù)前CT 圖像的測(cè)量結(jié)果，在椎板上確定每個(gè)椎體椎弓根的投影點(diǎn)（封三圖1），即個(gè)體化椎弓根螺釘置釘點(diǎn)，以及矢狀角、內(nèi)聚角。

術(shù)后3～5 d 復(fù)查頸椎CT，評(píng)估螺釘位置。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)螺釘位置評(píng)定置釘結(jié)果，置釘結(jié)果分為優(yōu)（螺釘完全在椎弓根內(nèi)）、可（僅有螺紋穿出≤1 mm，對(duì)周圍組織無(wú)損傷）和差（螺釘明顯穿出）。 優(yōu)、可為置釘成功，差為置釘失敗。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)椎動(dòng)脈或神經(jīng)根損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間2.4 h，術(shù)中出血量250～800 mL,平均433 mL。9 例患者共置入48 枚螺釘，術(shù)后復(fù)查結(jié)果：優(yōu)37 枚、良6 枚、差5 枚，成功率為89.6%（43/48）。失敗的5 枚中，外側(cè)壁破裂4枚（封三圖2），內(nèi)側(cè)壁破裂1 枚。

3 討論

下頸椎疾病是骨科的常見病、多發(fā)病，手術(shù)治療是明確有效的治療方法，手術(shù)治療的目的可歸結(jié)為：1）恢復(fù)頸椎的解剖序列；2）神經(jīng)根或脊髓減壓；3）重建頸椎穩(wěn)定性。 因此，為達(dá)到治療目的，多數(shù)患者須行內(nèi)固定手術(shù)。 下頸椎內(nèi)固定從總體上可分為前路固定和后路固定，在具體選擇上主要取決于對(duì)臨床不穩(wěn)定的判斷，在后路手術(shù)中，經(jīng)頸椎弓根螺釘固定技術(shù)在生物力學(xué)穩(wěn)定性上明顯優(yōu)于其他頸椎固定方法。Jones 等［3］對(duì)比了頸椎弓根螺釘和頸椎側(cè)塊螺釘?shù)陌纬隽?，認(rèn)為前者明顯大于后者，同時(shí)頸椎弓根螺釘固定的扭轉(zhuǎn)破壞力矩和前屈破壞力矩最大，穩(wěn)定性最強(qiáng)。Barnes 等［4］指出頸椎經(jīng)椎弓根的固定，其生物力學(xué)強(qiáng)度是所有頸椎內(nèi)固定中最好的。Kotani 等［5］也認(rèn)為下頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定, 在其適應(yīng)證范圍之內(nèi)較下頸椎后路側(cè)塊鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)效果更好。 理論上講，只要頸椎椎弓根結(jié)構(gòu)完整，均可采用頸椎椎弓根內(nèi)固定來(lái)完成頸椎穩(wěn)定性重建。 因此，近年來(lái)頸椎椎弓根螺釘固定技術(shù)受到許多脊柱外科醫(yī)生的偏愛［6］，并在臨床上得到快速發(fā)展。 但與胸、腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)相比，該技術(shù)遠(yuǎn)未普及。 其臨床應(yīng)用受到限制的主要原因不僅是該技術(shù)有較大的潛在的神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，而且目前臨床上尚沒(méi)有既簡(jiǎn)單、方便又能準(zhǔn)確的定位螺釘進(jìn)釘位置、角度的方法。 雖然計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，提高了判斷的準(zhǔn)確性，但是該方法價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)不易普及。 同時(shí)，頸椎弓根解剖形態(tài)學(xué)變異較大，不同個(gè)體的相同節(jié)段，甚至同一個(gè)體的不同節(jié)段，椎弓根的高、寬、椎弓的軸向投射點(diǎn)和軸線角度、椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向均有較大的差異。 因此，筆者根據(jù)術(shù)前各個(gè)頸椎弓根CT 掃描，確定最佳進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向，實(shí)行個(gè)體化置釘。

在確定進(jìn)針點(diǎn)后，采用改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術(shù)使用磨鉆對(duì)進(jìn)釘點(diǎn)皮質(zhì)骨磨除，探針探查椎弓根入口松質(zhì)骨髓腔，這一步可使置釘點(diǎn)的偏移得到一定的矯正，探針在探查過(guò)程中使進(jìn)釘方向得到進(jìn)一步地確定。

對(duì)于椎弓根螺釘直徑的選擇，根據(jù)術(shù)前CT 結(jié)果進(jìn)行綜合分析考慮，與椎弓根的解剖大小相適應(yīng)，盡量平衡把持力與螺釘直徑之間的矛盾：螺釘?shù)闹睆皆叫?，置釘越安全，但螺釘?shù)睦喂坛潭仍讲?；在允許范圍內(nèi)，螺釘?shù)闹睆皆酱?，把持力越?qiáng)，但置釘風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。 因此筆者認(rèn)為，選用螺釘?shù)闹睆揭∮谧倒睆剑⑶移洳钪祽?yīng)大于1 mm。在保證該條件的基礎(chǔ)上，盡可能選用直徑較大的螺釘。

從本組病例的置釘結(jié)果來(lái)看，優(yōu)秀率為77.1%，成功率為89.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Miller 等［7］報(bào)道的52.7%～75%，盡管無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但仍有5 枚椎弓根置釘失敗，主要原因可能為：經(jīng)椎弓根個(gè)體化置釘雖然術(shù)前根據(jù)三維CT 可大致確定置釘點(diǎn)，但在手術(shù)操作過(guò)程中，由于頸椎關(guān)節(jié)突、側(cè)塊不一定有明確的標(biāo)志點(diǎn)，精準(zhǔn)定位有困難；術(shù)中由于暴露不充分或擔(dān)心脊髓損傷，螺釘內(nèi)聚角不夠。因此，對(duì)頸椎弓根螺釘置釘，筆者的體會(huì)是：1）完善的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格按照進(jìn)釘投射點(diǎn)進(jìn)釘，本研究中，有1 枚椎弓根內(nèi)側(cè)壁破裂，即為進(jìn)釘點(diǎn)術(shù)中測(cè)量誤差偏內(nèi)所致；2）內(nèi)聚角一定要足夠，內(nèi)聚角度是進(jìn)釘成功與否的重要因素，本研究中4 枚外側(cè)壁破裂均為內(nèi)聚角度不夠所致；3）禁止暴力進(jìn)釘，要讓開路錐自行找道進(jìn)入。

綜上所述，筆者認(rèn)為利用個(gè)體化改良Abumi 椎弓根螺釘置入技術(shù)在下頸椎徒手置入頸椎椎弓根螺釘安全、可靠，適合于在臨床推廣應(yīng)用。 但由于本組病例少，該技術(shù)還需要臨床進(jìn)一步研究總結(jié)。

［1］Abumi K, Shono Y, Kotani Y, et al.I ndirect posterior reduction and fusion of the traumatic herniated disc by using a cervical pedicle screw system［J］.Neurosurg,2000,92：30-37.

［2］張斌，高松，戴閩，等.個(gè)體化下頸椎椎弓根螺釘置入技術(shù)的解剖學(xué)研究［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，53（11）：15-17.

［3］Jones E L, Heller J G, Silcox D H, et al.Cervical pedicle screws velsus lateral mass screws： anatomic feasibility and biomechanical comparison［J］.Spine,1997,22（9）：977-982.

［4］Barnes A H，Eguizabal J A，Acosta F L Jr，et al.Biomechanical pull out strength and stability of the cervical artificial pedicle screw［J］.Spine，2009，34（1）：16-20.

［5］Kotani Y，Cunningham B W，Abumi K，et al.Biomechanical analysis of cervical stabilization system［J］.Spine,1994,19（22）：2529-2539.

［6］Ludwig S C,Kramer D L,Vaeearo A R,et al.Trans-pedicle screw fixation of the cervical spine［J］.Clin Orthop Relat Res,1999,359：77-88.

［7］Miller R M，Ebraheim N A，Xu R M，et al.Anatomis consideration of transpedicalar screw placement in the cervical spine.An analysis of two approaches［J］.Spine,1996，21（23）：2317-2322.