王俊義，倪曉輝，夏海冬，朱興元，張盧，劉曉冬

(江蘇省大豐市人民醫(yī)院骨科，江蘇大豐 224100)

跟骨在人體負(fù)重及行走中起重要作用，而跟骨骨折臨床發(fā)生率高，且其中約75%累及距下關(guān)節(jié)面。傳統(tǒng)非手術(shù)治療預(yù)后差，部分患者遺留嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，致殘率高達(dá)30%［1］，其原因在于骨折不能得到有效復(fù)位固定，而致畸形愈合。因此，恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)及位置是治療關(guān)鍵。臨床上采取手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折已被廣大學(xué)者接受。江蘇省大豐市人民醫(yī)院自2007年10月至2011年6月，手術(shù)內(nèi)固定治療跟骨骨折46例(48足)，隨訪結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例48足，男38例39足，女8例9足;年齡16～52歲，平均37.2歲。受傷原因:高空墜落致傷44例46足，車禍致傷2例2足，均為高能量損傷;其中合并腰椎骨折5例，肋骨骨折4例，顱腦外傷7例。損傷類型根據(jù)Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型21足，Ⅳ型13足。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后首先處理危及生命的頭、胸、腹部合并傷，對患足用厚棉墊敷料包扎，抬高，患足冰敷。如發(fā)現(xiàn)局部骨折塊移位并頂壓于皮下，則應(yīng)先予手法復(fù)位后棉墊加壓包扎。所有病例均攝跟骨側(cè)位、軸位X線片水平面及冠狀面CT掃描，必要時(shí)行三維CT跟骨重建，了解關(guān)節(jié)面骨折情況，以判斷骨折移位嚴(yán)重程度及手術(shù)中注意點(diǎn)。待全身情況平穩(wěn)、足部腫脹消退、皮膚皺褶試驗(yàn)陽性時(shí)手術(shù)，受傷至手術(shù)時(shí)間為7～14 d，平均8.2 d。

1.3 手術(shù)方法 使用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥位(雙側(cè)骨折則取俯臥位)。術(shù)中使用止血帶，選擇足外側(cè)“L”形切口，銳性切開軟組織，直達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜。腓腸神經(jīng)從切口近端及遠(yuǎn)端跨過，術(shù)中需仔細(xì)地將神經(jīng)分離牽開。整體翻開從皮膚至骨膜的軟組織瓣，沿跟骨外側(cè)壁骨膜下剝離，勿將皮膚至骨膜的軟組織分離。將整個(gè)皮瓣全程掀起，將2枚克氏針分別鉆入距骨頭部和距骨體后部將其擋開，顯露術(shù)野;如顯露不夠，可于跟骰關(guān)節(jié)水平，在腓骨肌肌腱上方和下方進(jìn)行解剖分離。撬開向外崩裂的跟骨外側(cè)壁，直視下觀察骨折的大小、數(shù)目、關(guān)節(jié)面損傷情況及骨塌陷程度。首先復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)骨塊，橫跨跟骨內(nèi)外側(cè)點(diǎn)式復(fù)位鉗固定，向下向后牽開骨塊，內(nèi)外同時(shí)擠壓跟骨，恢復(fù)跟骨體的高度及寬度，糾正跟結(jié)節(jié)的內(nèi)翻，用克氏針將跟結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)壁臨時(shí)固定，保持跟骨高度及B?hler角，然后撬起塌陷的后關(guān)節(jié)面骨塊，轉(zhuǎn)動(dòng)骨塊使關(guān)節(jié)面精確吻合，用克氏針將其固定于載距突或關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)壁上。術(shù)中C型臂X線機(jī)透視下觀察B?hler角，達(dá)30°為宜。若骨缺損范圍大且不能支撐關(guān)節(jié)面的碎骨塊，影響固定的可靠性，采取自體或同種異體骨植入。如合并跟骰關(guān)節(jié)骨折，也予一同復(fù)位，最后復(fù)位外側(cè)壁骨折塊。Broden位透視復(fù)位滿意后，選擇合適大小跟骨鈦合金接骨板塑形后貼附于固定于跟骨外側(cè)壁。再次透視骨折復(fù)位固定滿意后，予疏松縫合切口，應(yīng)用大厚棉墊均勻加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢、冰敷、消腫治療，48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗菌素。術(shù)后麻醉蘇醒后即可進(jìn)行足趾伸屈鍛煉，48 h后進(jìn)行踝和距下關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，2～3周拆線。每月常規(guī)拍攝跟骨側(cè)位及軸位片復(fù)查，并指導(dǎo)患肢功能鍛煉，3個(gè)月后開始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

46例(48足)患者骨折全部愈合，隨訪6～24個(gè)月，平均14個(gè)月。切口愈合情況:43足一期甲級愈合(89.60%)，5足愈合不良，其中2足為切口裂開，2足切口創(chuàng)緣小塊壞死，均給予換藥愈合，1足切口創(chuàng)緣壞死，傷口遷延不愈，內(nèi)固定外露，于術(shù)后3個(gè)月取出內(nèi)固定材料，再經(jīng)換藥傷口逐漸愈合。根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)評價(jià)術(shù)后療效，優(yōu)24足，良17足，可5足，差2足，優(yōu)良率85.4%。

3 討 論

跟骨骨折多發(fā)生于20～40歲勞動(dòng)力人群，為高能量垂直暴力所致，如治療不當(dāng)，遺留持續(xù)性疼痛和嚴(yán)重功能障礙，嚴(yán)重影響工作與生活。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)采取手術(shù)治療，使骨折復(fù)位并獲得可靠固定，結(jié)合早期功能鍛煉，可有效減少致殘率。

充分了解骨折粉碎及移位程度，合理規(guī)劃手術(shù)治療方案，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。跟骨側(cè)位及軸位X線檢查可了解跟骨整體情況及關(guān)節(jié)面損傷程度，常規(guī)CT片可觀察距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面骨折情況，故臨床上需結(jié)合兩者綜合判斷骨折損傷情況［2］。跟骨三維重建可顯示出跟骨骨塊形狀、移位程度及跟距關(guān)節(jié)面損傷程度，有助于選擇治療方案［3］。臨床上常使用Sanders分型，將跟骨骨折分為四型。該分型依據(jù)跟骨后關(guān)節(jié)面骨折移位情況分型，可準(zhǔn)確反映跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度，因此對于手術(shù)方案選擇及預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。手術(shù)目的是復(fù)位骨折，對累及的關(guān)節(jié)面損傷需達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)B?hler角、Gissane角，復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面是關(guān)鍵，恢復(fù)跟骨的外形和長、寬、高等幾何參數(shù)［4］。一般 SandersⅡ型，手術(shù)復(fù)位難度不大;對于SandersⅢ型、Ⅳ型，須撬開向外崩裂的跟骨外側(cè)壁，能在肉眼直視下復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

切口愈合不良在跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率較高［5］，是導(dǎo)致手術(shù)治療失敗最常見的原因之一。采取綜合性預(yù)防措施，可有效減少切口愈合不良發(fā)生。我們常采取:a)術(shù)前采用厚棉墊敷料加壓包扎患足，尤其對于骨折塊移位并頂壓于皮下者，則應(yīng)先予手法復(fù)位后棉墊加壓包扎。這樣可有效地減少骨折對軟組織的二次損傷，并且可以在術(shù)前起到包扎固定效果。但必須均勻加壓包扎，且須每日拆開觀察軟組織情況。b)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，除了對骨折復(fù)位效果的影響，對切口愈合情況也同樣有重要作用。跟骨骨折后多伴有一定程度的軟組織損傷，過早手術(shù)治療術(shù)中出血多、術(shù)口易切口感染。李喜功等［6］主張應(yīng)在傷后消腫對癥治療的基礎(chǔ)上早期手術(shù)，7～14 d應(yīng)為骨折治療的最佳時(shí)間。c)切口選擇足外側(cè)“L”形切口，銳性全層一次性切開軟組織，直達(dá)跟骨外側(cè)壁骨膜，并可在皮瓣兩端及中間各縫一針固定皮瓣，避免皮膚至骨膜的軟組織分離，可有效減少手術(shù)對切口皮膚循環(huán)的影響。d)切口內(nèi)不放置引流。手術(shù)切口縫合采取全層疏松縫合，術(shù)后應(yīng)用大厚棉墊加壓均勻包扎，可起到壓迫止血作用，同時(shí)創(chuàng)面出血、滲出物可從切口縫合間隙滲出。這樣既可以減少緊密縫合對切口組織循環(huán)影響，也可避免引流材料對組織隔離及異物刺激作用，降低術(shù)后切口皮膚壞死感染概率。注意加壓須均勻，并及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，避免形成敷料上的血凝塊對創(chuàng)面局部壓迫。極少數(shù)患者因創(chuàng)面滲血多，而形成皮下血腫，可在血腫液化后穿刺抽出。

早期關(guān)節(jié)功能鍛煉對骨折術(shù)后功能恢復(fù)尤為重要。術(shù)后疼痛緩解后即可進(jìn)行踝和距下關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)鍛煉。早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，可以起到關(guān)節(jié)面磨合作用。尤其對于關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重患者，手術(shù)盡可能在達(dá)到完全解剖復(fù)位的同時(shí)早期關(guān)節(jié)面磨合，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)面愈合匹配，有效減少術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

綜上所述，采取切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可有效恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)、跟距關(guān)節(jié)面匹配及骨折穩(wěn)定性，有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，能夠取得良好療效。

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［2］嵩岜，于建秀，全勇，等.X線平片與多排螺旋CT診斷跟骨骨折價(jià)值的對比研究［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16(6):612-614.

［3］張軍，劉麗艷，胡延春.螺旋CT三維重建在跟骨粉碎性骨折手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2010，24(5):474-476.

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［5］王欣，張世民，俞光榮，等.跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥的處理［J］.實(shí)用骨科雜志，2012，18(9):800-802.

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