周江燕張 斌 綜述 本刊審校

妊娠期間，大多數(shù)婦女都受到睡眠改變的困擾［1］。她們的睡眠結(jié)構(gòu)隨著生理改變而變化，這些生理變化是產(chǎn)生覺醒次數(shù)增多和睡眠障礙如睡眠呼吸紊亂、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙的危險因素。本文闡述了妊娠婦女常見的睡眠問題，包括睡眠結(jié)構(gòu)的改變、失眠、不寧腿綜合征、周期性肢體運動障礙和睡眠呼吸紊亂［2］，與有害妊娠結(jié)局的關(guān)系，以及處理這些睡眠障礙的方法。

1 妊娠時期的睡眠階段性變化

妊娠的第一個階段(初三個月)，妊娠婦女的睡眠結(jié)構(gòu)開始改變［5］，這主要受到一些激素水平迅速變化的影響。例如:雌激素和黃體酮的水平升高至高峰期，分娩后立刻回落。雌激素在動物研究中具有催眠作用，降低了覺醒的發(fā)生率，縮短了非快速動眼(Non－Rapid Eye Movement，NREM)時相的潛伏期，同時也縮短了快速動眼(Rapid Eye Movement，REM)時相的睡眠長度［6］。動物實驗中，雌激素選擇性地阻止REM 時相的睡眠，這增加了腦干去甲腎上腺素的釋放。但與之相反，婦女絕經(jīng)前使用雌激素替代療法可增加REM時相的睡眠長度，所以雌激素在人類妊娠過程中對睡眠的影響還難以確定。動物實驗中，妊娠期REM 時相的長度在早期短暫的增加，NREM 時相的長度持續(xù)性增加，以至總的睡眠長度增加。與之相應(yīng)，嗜睡是妊娠第一階段的常見睡眠問題。曾有研究顯示33名妊娠婦女在孕期第11 周到12周的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果也顯示她們的日間睡眠長度平均增加了30分鐘以上［15］，要長于孕期的其他階段。

妊娠的第二階段晚期(懷孕第23～24 周)，日間總睡眠長度減少。雖然與第一階段(初三個月)相比，慢波睡眠的比重顯著增加，但是不寧腿綜合征和其他睡眠問題增多了。

妊娠的最后一個階段(懷孕第25～40 周)，只有1.9%的婦女沒有經(jīng)歷日間覺醒［10］。就睡眠結(jié)構(gòu)而言，前半晚睡眠增加使得慢波睡眠比重下降和REM 時相提前出現(xiàn)［9］。與妊娠前2個階段相比，覺醒時間在睡眠開始時增加，日間睡眠長度減少，但是大多數(shù)妊娠婦女在最后一個階段仍存在1小時以上的日間小睡。

2 妊娠期的睡眠障礙及治療方法

2.1 妊娠期失眠及其治療 對于未妊娠的人來說，長期的失眠(每晚5個小時左右的睡眠時間)對個體的情緒和行為方式會產(chǎn)生不良影響，增加了如車禍等危險的發(fā)生。許多學(xué)者認(rèn)為妊娠婦女失眠是造成產(chǎn)后情緒障礙和精神障礙的危險因素，但關(guān)于失眠對于妊娠婦女和產(chǎn)后婦女的影響相關(guān)研究還很少。多項研究顯示，妊娠婦女的睡眠可以直接對孕期、胎兒的健康等產(chǎn)生影響，并且，妊娠時期睡眠質(zhì)量的改變是直接關(guān)系到產(chǎn)后抑郁的發(fā)生與否［16－18］。

對于妊娠期間失眠婦女的診斷與治療，要通過詳細(xì)的病史和進一步檢查排除具體的睡眠障礙，并且使用睡眠衛(wèi)生技巧和靶向治療相結(jié)合的方法治療，如對妊娠期間睡眠衛(wèi)生的宣教，如減少水的攝入量以減少夜尿次數(shù)，使用合適的、能讓自己感到舒適的枕頭等［4］。

有些妊娠婦女持續(xù)受嚴(yán)重失眠的困擾，引起了嚴(yán)重的日間功能損害，并且睡眠衛(wèi)生教育或者靶向治療無效。雖然可以嘗試行為療法(如放松技巧、刺激控制治療)，但是對于難治的患者，在醫(yī)生衡量過患者潛在的風(fēng)險和收益后，可以短期使用藥物治療。對于妊娠婦女有兩類安眠藥，都為B 級(可能對胎兒傷害小):唑吡坦片和苯海拉明［7］。因為唑吡坦片的作用時間短，無抗膽堿藥作用，可作為首選。扎來普隆在妊娠用藥被分為C 級(動物實驗證明可能會對胎兒有不利影響，但人類研究中還沒有相關(guān)證據(jù))，需謹(jǐn)慎使用該藥。

2.2 妊娠期間的睡眠呼吸障礙(Sleep Disturbed Breath，SDB)

2.2.1 SDB的產(chǎn)生和預(yù)防

SDB 是睡眠時發(fā)生的一組異常呼吸狀況，包括打鼾、低通氣綜合征和睡眠呼吸暫停等。妊娠期間，荷爾蒙和生理變化可能影響睡眠時的呼吸，加速婦女睡眠呼吸障礙的發(fā)展。但是也存在一些可以降低SDB 可能性的因素，如妊娠期間增多的黃體素產(chǎn)物不僅可以直接促進呼吸動力，還可以提高大腦呼吸中心對CO2的敏感度［8］。

一般來講，睡覺姿勢和睡覺結(jié)構(gòu)的不同可以影響SDB 嚴(yán)重性的變化。阻塞性事件在仰臥位睡眠時比側(cè)臥位或者俯臥位更易發(fā)生。在妊娠的晚期，大多數(shù)婦女選擇側(cè)臥位睡覺，避免子宮的下腔靜脈受擠壓和可能的心輸出量損害。妊娠期間睡眠結(jié)構(gòu)的變化可以預(yù)防呼吸暫停事件的發(fā)生。REM 期睡眠中，上呼吸道的肌緊張度降低，呼吸的易變性增加，過度通氣導(dǎo)致的血碳酸過多癥和氧不足減少。呼吸暫停障礙和通氣不足在REM時相比非REM 時相常見，女性比男性多見。前面提到過，REM 時相的睡眠長度在妊娠晚期減少。其他的睡眠結(jié)構(gòu)變化如妊娠晚期第一階段睡眠增加和睡眠中頻繁地覺醒，會影響SDB 事件的發(fā)生頻率，但是還需要更深入的研究來確定睡眠結(jié)構(gòu)的改變是否直接影響呼吸暫停事件的發(fā)生。

目前，大部分妊娠期間SDB的報道都由妊娠時睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea，OSA)病例組成。雖然這些婦女都存在肥胖，但是沒有人先前被診斷為OSA。在許多病例里，先后出現(xiàn)了先兆子癇、低出生率等并發(fā)癥。這些報道引起了人們對妊娠相關(guān)SDB 更多的興趣和深入地探索。使用OSA 自評量表，顯示了155個婦女在懷孕過程中存在打鼾以及其他SDB 癥狀，如氣喘、哽咽和自我感受到的呼吸暫停，而且超過10%的項目顯示妊娠婦女存在發(fā)展成為OSA的高風(fēng)險［9］。

2.2.2 SDB 和妊娠有害結(jié)局的關(guān)系和治療

SDB 是有害的母胎結(jié)局包括妊娠所誘發(fā)的高血壓和早產(chǎn)的危險因素。對妊娠的動物研究顯示，氧氣長時間中斷會引起有害的胎兒結(jié)局［3］。例如，使妊娠的老鼠在妊娠的第15 至19 天每天缺氧1小時(FIO20.09～0.095)，其幼鼠比正常妊娠老鼠所生相比，體重減輕和長度減少。妊娠所誘發(fā)的高血壓是指在妊娠的第20 周以后存在高血壓，分娩后血壓回落。目前只有初步證據(jù)表示SDB 和妊娠高血壓的關(guān)系，以及SDB 可以增加有害母孕風(fēng)險。氧化的壓力和內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)是OSA 相關(guān)高血壓形成的重要機制［10］。目前，妊娠相關(guān)OSA的治療指南還沒有形成，但是可以參考公認(rèn)的SDB 治療方法。

2.3 妊娠婦女的不寧腿綜合征(Restless Leg Syndrome，RLS)及其治療

2.3.1 妊娠婦女的RLS

RLS 是一種感覺運動障礙，患者存在一種難以抵抗的愿望移動腿(靜坐不能)，它通常伴有腿部的不適感或者疼痛感。RLS 在年輕人和健康人中發(fā)生率相對較低，但是妊娠婦女常見。RLS 患者沒有相關(guān)的家族史，RLS的診斷基于臨床病史?；颊咄ǔＴV他們的癥狀多在休息時出現(xiàn)，例如放松的散步或運動時，伴有晝夜節(jié)律特點，多在晚上或凌晨發(fā)病。RLS的癥狀可以延長日間睡眠的結(jié)束時間，患者醒后很難再次入睡，降低了睡眠效率［11］。接近85%RLS的患者都存在睡眠的周期性腿動(Periodic Leg Movement Syndrome，PLMS)，而PLMS 相關(guān)的覺醒又能加重睡眠中斷。

醫(yī)生很少能夠識別出妊娠婦女的RLS，這是因為RLS 在妊娠期間發(fā)生頻繁，但在分娩后很快緩解。對一組婦女(n=41)進行妊娠前后的追蹤。RLS的癥狀從妊娠前的0%到妊娠第一階段增加到12.5%，最后一個階段達到23%，其中1/4 患者沒能完成研究。其他研究也證實了這一發(fā)現(xiàn)。鈴木等［19］的大型交叉研究觀察了16000名妊娠婦女的RLS 和妊娠時間長短的聯(lián)系。妊娠3～4個月有15%的患者訴存在RLS，最后會增加到23%。RLS的妊娠婦女平均睡眠時間很短，很難入睡，維持睡眠和早醒，日間比沒有RLS的孕婦更嗜睡。多元回歸分析顯示RLS的危險因素包括初產(chǎn)、妊娠期、睡眠不夠7小時、日間無小睡、就業(yè)現(xiàn)狀、吸煙和酒精或藥物的使用。

2.3.2 妊娠婦女PLMS 與RLS的關(guān)系

雖然PLMS 在有RLS的患者中很常見，但是PLMS 是否顯著增加了妊娠期睡眠片段的相關(guān)研究剛剛開始。妊娠最后階段一系列的評估顯示，在多胎妊娠的10個孕婦中，PLMS的指數(shù)(PLMI)為21.7，只有4個患者的RLS 癥狀與妊娠呈正相關(guān)，這說明了PLMS 可以在沒有RLS的情況下出現(xiàn)。目前還沒有PLMS 所致的覺醒頻率的相關(guān)報道。

2.3.3 妊娠婦女RLS的治療

未妊娠的RLS 患者常被認(rèn)為是鐵缺乏所致，而正常妊娠婦女的血清鐵蛋白基礎(chǔ)水平較低，有RLS的妊娠婦女的血清鐵蛋白則降低更顯著。存在RLS 風(fēng)險的妊娠婦女可以預(yù)防性地補充葉酸，在妊娠期間口服葉酸是廣泛推薦的，還能在妊娠早期預(yù)防胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的缺陷［12］。在妊娠的第二和第三階段每天補充30～60mg的鐵也是被推薦的，鐵也是產(chǎn)前最重要的多元維生素之一。如果妊娠期間RLS的癥狀變得普遍，檢驗血清鐵蛋白和葉酸的水平。保守治療，像走路，伸展，按摩受影響的肢體，熱療和進行放松技巧的學(xué)習(xí)都是有幫助的。對于妊娠婦女RLS的危險因素，節(jié)制抽煙與喝酒可以加強保守治療效果，還應(yīng)該設(shè)置合適的時間上床睡覺。

大多數(shù)存在妊娠相關(guān)RLS的患者在分娩10天以后癥狀得到解決，少數(shù)婦女分娩后癥狀仍持續(xù)一個月。這些病例可以用標(biāo)準(zhǔn)治療的方法治療，但阿片類、苯二氮艸卓類和抗痙攣藥會進入母親的乳汁中，在哺乳期使用多巴胺類藥可能會消除這種影響［12］。

2.4 其他妊娠期的睡眠障礙及治療

影響妊娠的其他睡眠障礙，如發(fā)作性睡病、異態(tài)睡眠，僅有少量的信息參考［13］。發(fā)作性睡病通常出現(xiàn)在青少年或青年時期，該癥狀可能加重妊娠相關(guān)的睡眠中斷。對發(fā)作性睡病的患者的日間嗜睡通常采用藥物治療(莫達非尼片，利他靈，安非他明)，或者對REM 時相相關(guān)癥狀進行治療，如嗜睡癥，但是服用過安非他明的產(chǎn)婦可能存在胎兒早熟、生下來體重偏輕、退行癥狀等。大部分此類藥物對于妊娠來說是C 級別藥物。廣泛用于促進覺醒的藥物如莫達非尼和利他靈也被歸為C級。佩默林(中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑)的化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于苯二氮艸卓類藥，妊娠風(fēng)險分級為B 級，但是它可能損害肝臟(對于未妊娠的患者)，所以很少用于治療嗜睡病。司立吉林，有警覺和抗防御反應(yīng)的作用，氟西汀，有抗REM的效果，它們均是C 級藥物［14］。

對于在嘗試懷孕或者已妊娠婦女的睡眠障礙，治療方案選擇有限，建議越來越少或不連續(xù)地使用刺激性藥物，除非患者潛在收益明顯大于胎兒風(fēng)險的情況下。對于妊娠婦女嗜睡障礙可以通過良好的睡眠衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)乃邥r間、合理安排小睡，如果有需要，使用減少工作和家庭的責(zé)任等方法以支持。有猝倒癥狀或者日間需要保持警覺(如開車)的妊娠婦女可以繼續(xù)使用藥物。

3 結(jié) 論

大多數(shù)婦女在妊娠期間都存在睡眠紊亂和日間疲乏，高荷爾蒙水平和相關(guān)生理變化引起了睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和睡眠片段。對于軀體不適的治療方法應(yīng)集中在睡眠衛(wèi)生方法和行為靶向治療上，許多病例可能還是需要短期的藥物治療。雖然妊娠婦女的睡眠問題很常見，但我們只是剛開始了解睡眠片段和睡眠障礙對于母胎健康的潛在不良影響。越來越多的證據(jù)表明，SDB 是妊娠婦女的常見問題，并且對母胎結(jié)局造成不利影響。接近1/4的妊娠婦女在妊娠第三階段受RLS 影響，這可能與葉酸或鐵不足有關(guān)，但通常被醫(yī)生漏診。健康咨詢者增加妊娠時期睡眠障礙的相關(guān)知識是十分必要的。關(guān)于睡眠障礙在健康婦女與妊娠婦女之間的關(guān)系，以及她們所產(chǎn)胎兒的影響還需進一步研究。

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