王慎旭，張明德，唐 南，周福良

（1.中國(guó)人民解放軍第150 醫(yī)院心血管內(nèi)科；2.中國(guó)人民解放軍第71702 部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，河南 洛陽(yáng) 471000）

1 臨床資料

患者，女，22 歲，因乏力、頭痛1 年，加重3 d 于2012 年2 月14 日入中國(guó)人民解放軍第150 醫(yī)院?；颊哂? 年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，后洗頭受涼后出現(xiàn)頭痛不適，無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，無(wú)黑朦及意識(shí)喪失。1 年內(nèi)頭痛癥狀多次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)十分鐘至1 h 不等，未進(jìn)行檢查及治療。 3 d 前無(wú)意中扣左上肢無(wú)脈波動(dòng)，血壓測(cè)不出，無(wú)左上肢活動(dòng)障礙及皮溫下降。1 年前因“咳嗽”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺結(jié)核”，堅(jiān)持服用“抗癆“藥物半年。 入院查體：左上肢血壓為0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右上肢血壓為110/70 mmHg，左下肢血壓100/70 mmHg，右下肢血壓110/70 mmHg。左上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，右上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫，左下肢足背動(dòng)脈較對(duì)側(cè)減弱。 即行血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血沉、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白及抗“O”等檢查均正常。 四肢動(dòng)脈彩超檢查示：左側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，不光滑，流速減低，聲像圖多考慮炎性改變；左側(cè)肱動(dòng)脈流速減低，余上肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常；雙下肢動(dòng)脈血流及頻譜未見(jiàn)異常，頸動(dòng)脈血管示雙側(cè)椎動(dòng)脈高入；右側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)，血流量低；左側(cè)椎動(dòng)脈代償性增寬，血流量正常；雙側(cè)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈內(nèi)徑正常，血流通暢，頻譜未見(jiàn)異常。 心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。雙腎、腹主動(dòng)脈血流未見(jiàn)明顯異常。胸片示心、肺、膈均未見(jiàn)明顯異常。 眼底檢查示高度近視視網(wǎng)膜改變。

入院后進(jìn)行抗血小板、改善循環(huán)、活血化瘀及對(duì)癥治療后，患者癥狀緩解出院。 囑患者出院后繼續(xù)服用阿司匹林抗血小板治療，患者出院后服藥4 d自行停止治療。

半年后患者再次出現(xiàn)頭暈不適， 活動(dòng)后加重，于2012 年8 月14 日來(lái)本院復(fù)查。 查體：左側(cè)橈動(dòng)脈血壓109/66 mmHg，右側(cè)橈動(dòng)脈血壓100/62 mmHg，雙下肢血壓均正常。 左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)較對(duì)側(cè)明顯減弱，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈可聞及Ⅲ級(jí)血管收縮期吹風(fēng)樣雜音。 入院后查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、血沉、C-反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白及抗“O”均正常。 復(fù)查血管超聲示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腋動(dòng)脈內(nèi)血栓，致遠(yuǎn)段血管流速減低，阻力減低；左側(cè)橈動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，不光滑，余上肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。 頸部動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)椎動(dòng)脈高入，右側(cè)內(nèi)徑細(xì)，左側(cè)代償性增寬，血流未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)頸動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。 下肢動(dòng)脈超聲示：雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。給予華法林2.5 mg·d-1，鹽酸氟桂嗪膠囊5 mg·晚-1及活血化瘀改善循環(huán)等治療，患者癥狀緩解，復(fù)查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.13 后患者好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服用華法林進(jìn)行抗凝治療。

2 討論

大動(dòng)脈炎是指累及主動(dòng)脈及其主要分支的慢性非特異性炎癥，可引起的不同部位動(dòng)脈狹窄或者閉塞，出現(xiàn)相應(yīng)部位的缺血性表現(xiàn)［1］。 本病病因未明，多與免疫功能紊亂有關(guān)。 目前，激素是大動(dòng)脈炎活動(dòng)期治療的首選方案，必要時(shí)可與免疫抑制劑合用。 生物制劑也成為治療多發(fā)性大動(dòng)脈炎的可行性方法［2］，如白介素-6 受體抑制劑妥珠單抗［3］、TGF-α單克隆抗體英夫利西單抗［4-5］等。但是對(duì)于二線藥物的臨床使用仍缺乏多中心循證醫(yī)學(xué)研究。 同時(shí)，大動(dòng)脈炎的復(fù)發(fā)仍是影響療效的主要因素。 Freitas 等［6］研究表明，在52 例多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者中，約41例（78.8%）治療緩解后再次復(fù)發(fā)，在使用保守藥物治療的40 例患者中，75%的患者都有繼發(fā)的血管損傷。

本例患者經(jīng)保守治療后，于院外堅(jiān)持服用藥物治療，出現(xiàn)繼發(fā)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腋動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。 筆者認(rèn)為，患者出院后的隨診及護(hù)理非常重要：1）注意休息，避免過(guò)度勞累、受涼及感冒等誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)的疾??；2）囑患者經(jīng)常觀察自身體征變化，如經(jīng)常監(jiān)測(cè)四肢血壓、雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；3）必要時(shí)院外長(zhǎng)期服用抗凝、抗血小板、活血化瘀、改善循環(huán)等藥物；4）出院后定期復(fù)查血管超聲；5）如有不適，及時(shí)到醫(yī)院隨診。 對(duì)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎患者的長(zhǎng)期治療，除了加強(qiáng)藥物研究之外，患者對(duì)病情的自我監(jiān)測(cè)也有重要的意義。

［1］Quemeneur T,Hachulla E,Lambert M, et al.Takayasu arteritis［J］.Presse Med,2006,35（5 Pt 2）：847-856.

［2］Schafer V S,Zwerina J.Biologic treatment of large-vessel vasculitides［J］.Curr Opin Rheumatol,2012,24（1）：31-37.

［3］Salvarani C,Magnani L,Catanoso M G,et al.Rescue treatment with tocilizumab for Takayasu arteritis resistant to TNF-alpha blockers［J］.Clin Exp Rheumatol,2012,30（1 S 70）：S90-S93.

［4］Comarmond C,Plaisier E,Dahan K,et al.Anti TNF-alpha in refractory Takayasu's arteritis： cases series and review of the literature［J］.Autoimmun Rev,2012,11（9）：678-684.

［5］Schmidt J,Kermani T A,Bacani A K,et al.Tumor necrosis factor inhibitors in patients with Takayasu arteritis：experience from a referral center with long -term followup ［J］.Arthritis Care Res （Hoboken）,2012,64（7）：1079-1083.

［6］Freitas D S,Camargo C Z,Mariz H A,et al.Takayasu arteritis： assessment of response to medical therapy based on clinical activity criteria and imaging techniques ［J］.Rheumatol Int,2012,32（3）：703-709.