孫東東，杜 娟，彭云飛，文克念，李文琪

（武警安徽總隊(duì)醫(yī)院耳鼻喉科，合肥 230041）

隨著鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的普及，由于各種各樣的原因?qū)е率中g(shù)失敗及復(fù)發(fā)的病例亦不少見。 慢性鼻竇炎、鼻息肉內(nèi)鏡手術(shù)總治愈率在80%以上［1］，病變愈重，治愈率越低。 Senior 等［2］報(bào)道，2.5%～24.0%的患者需要再次行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)（ESS）。 為了探討復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉的病因，提高其治療水平，現(xiàn)將2004 年6 月至2009 年12 月，在武警安徽總隊(duì)醫(yī)院耳鼻喉科住院治療的70 例復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉患者（包括第一次手術(shù)在外院的病案）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院治療的復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉患者70 例，男46 例，女24 例，年齡19～68 歲，平均43.5歲， 均有傳統(tǒng)克路手術(shù)或鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)史。 其中2次手術(shù)10 例，3 次手術(shù)史2 例，1 次手術(shù)58 例。 既往手術(shù)方式：圈套器鼻息肉摘除術(shù)3 例，單側(cè)上頜竇根治術(shù)2 例，雙側(cè)上頜竇根治術(shù)5 例，單側(cè)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)10 例，雙側(cè)鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)50 例；全身麻醉6 例，局部麻醉64 例。 2 次手術(shù)間隔時(shí)間為0.5～11 年。術(shù)后復(fù)發(fā)患者均行CT 和鼻腔內(nèi)鏡檢查，其中鼻中隔偏曲13 例，中鼻甲缺失17 例，中鼻甲氣化3側(cè)，鉤突殘留、外移或者未切除15 側(cè)，中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁粘連12 側(cè)，篩房未開放或者瘢痕粘連36 側(cè)，上頜竇口閉塞25 側(cè)，額竇口閉塞、下鼻道開窗口息肉或者閉塞6 側(cè)，Onodi 氣房3 側(cè)，Haller 氣房5 側(cè)。按慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期標(biāo)準(zhǔn)［3］，所有患者均為Ⅲ型。 其中多發(fā)性鼻竇炎伴多發(fā)性、復(fù)發(fā)性鼻息肉55 例，全組鼻竇炎伴復(fù)發(fā)性鼻息肉15 例（伴篩竇骨質(zhì)增生13 例）。 合并有高血壓、糖尿病9 例。

1.2 治療方法

70 例患者均符合二次手術(shù)指征。術(shù)前認(rèn)真閱讀CT 片，靜脈使用抗生素和激素治療3 d，9 例合并有高血壓、糖尿病骨質(zhì)較硬，病變較廣泛者采取全身麻醉，61 例采用局部麻醉。 局部麻醉采用1%地卡因、腎上腺素棉片行表面麻醉及眶下神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)浸潤麻醉，鉤突處黏膜下注入加少許腎上腺素的1%利多卡因（每5 mL 利多卡因+1 滴腎上腺素）。 手術(shù)在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行，以中鼻甲前上附著處、后鼻孔上弓為標(biāo)志。 鼻中隔偏曲者在0 度鼻竇內(nèi)鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)。電動切吸器先切除大部分鼻息肉，鉤突殘留者予以切除。息肉樣變中鼻甲先予以修剪，泡狀中鼻甲切除其外側(cè)部。 切吸器擴(kuò)大入路，清除鼻丘氣房，對于竇口鼻道復(fù)合體不完整，特別是中鼻甲已切除者，篩竇修正術(shù)以中鼻甲根部、中鼻道前穹隆為手術(shù)標(biāo)志，切除殘留的鉤突，開放前組篩竇，由前向后逐個(gè)切除篩房，盡可能完全切除息肉樣組織。額竇修正術(shù)時(shí)要先辨認(rèn)額突，并于其前方破開氣房，摘除息肉，咬除瘢痕，吸除額竇內(nèi)膿液，行竇口成行術(shù)。 當(dāng)上頜竇口狹窄閉鎖、竇腔內(nèi)積膿時(shí)，以下鼻甲上緣為標(biāo)志行上頜竇自然口擴(kuò)大術(shù)；蝶篩隱窩病變廣泛，蝶竇竇口閉塞時(shí)，則以后鼻孔上穹隆為標(biāo)志，垂直向上延伸1.0～5 cm 處，開放蝶竇口，并向內(nèi)向下擴(kuò)大，清除其息肉及膿液。 術(shù)后抗生素治療及局部表面激素治療。

1.3 術(shù)后隨訪

患者出院后1 個(gè)月內(nèi)每周來院復(fù)查1 次；1～3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查1～2 次；3 個(gè)月后每月復(fù)查1 次。復(fù)查率為100%。 每次復(fù)查時(shí)均用鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，如發(fā)現(xiàn)鼻腔黏膜水腫或早期息肉復(fù)發(fā)，及時(shí)清理鼻腔及病變組織，以利上皮生長。 術(shù)后用伯克鈉或者輔舒良噴鼻3～6 個(gè)月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。 治愈：內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔內(nèi)黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀改善明顯，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分水腫、肥厚或者肉芽形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。 總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)病因

二次手術(shù)前鼻內(nèi)鏡及CT 檢查發(fā)現(xiàn)，首次術(shù)中中鼻甲處理不當(dāng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)12 例；額竇、前篩竇、蝶竇殘留病變10 例；上頜竇口處理不正或上頜竇息肉未摘除完全5 例；鼻中隔偏曲未矯正3 例；術(shù)后隨訪不當(dāng)3 例；合并哮喘、過敏性鼻炎鼻息肉復(fù)發(fā)者1 例。

2.2 療效

70 例患者均手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間（79.6±9.5）min。術(shù)后隨訪6 個(gè)月～1 年，術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)患者自覺癥狀改善程度和內(nèi)鏡檢查，治愈43 例，好轉(zhuǎn)14 例，無效13 例，總有效率為81.43%。 無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉的病因比較復(fù)雜，可能與變態(tài)反應(yīng)、鼻竇的解剖變異、病變范圍、前期手術(shù)的次數(shù)、手術(shù)技巧及術(shù)后處理等因素有關(guān)，其中手術(shù)操作的正確與否對療效的影響最大。 在二次手術(shù)前通過鼻竇內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT 檢查分析上次手術(shù)失敗的原因，并有針對性地實(shí)施二次手術(shù)，這對復(fù)發(fā)性鼻竇炎、鼻息肉的治療起關(guān)鍵性的作用。

3.1 鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)圍術(shù)期處理

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。 術(shù)前應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡和鼻竇CT 檢查，了解病變部位，熟悉其解剖結(jié)構(gòu)，觀察有無解剖變異，對病情作出正確的分析，制定合理的收復(fù)方案，術(shù)前常規(guī)口服抗生素、激素1 周或術(shù)前3 d 靜脈滴注抗生素、激素，以有效地控制炎癥，減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，利于徹底清除病灶，防止復(fù)發(fā)。

3.2 中鼻甲的處理

本研究中因首次手術(shù)中鼻甲處理不當(dāng)致復(fù)發(fā)者12 例，其中因中鼻甲外飄移致術(shù)腔粘連7 例、泡狀中鼻甲3 例、中鼻甲向外側(cè)卷曲者1 例、中鼻甲息肉樣變處理不當(dāng)1 例。 因此，術(shù)中如何正確處理中鼻甲也是一個(gè)重要的問題。 筆者認(rèn)為，要積極處理病變中鼻甲，包括剪除中鼻甲息肉樣變部分，切除泡狀中鼻甲外側(cè)壁，部分切除反向中鼻甲。 有關(guān)中鼻甲漂移原因主要還是對中鼻甲基板破壞過多所致，其實(shí)手術(shù)中只要達(dá)到引流充分即可，不必徹底清除中鼻甲基板，在處理過程中切忌撕扯，應(yīng)適當(dāng)保留中鼻甲骨。 本研究中在對患者作二次手術(shù)時(shí)有針對性地作了上述處理，均達(dá)到治愈。

3.3 鉤突的切除

鉤突是位于中鼻道中鼻甲前端的突起，其準(zhǔn)確切除是鼻內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)操作中最重要的一環(huán)。 如果鉤突切除不完整，上端殘留，術(shù)后額隱窩阻塞，引流不暢，導(dǎo)致額竇炎的復(fù)發(fā)；尾端殘留，使上頜竇口暴露不充分及上頜竇口開放不良，影響上頜竇內(nèi)病變的處理，導(dǎo)致殘留復(fù)發(fā)或術(shù)后瘢痕粘連、竇口閉鎖導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 鉤突的切除首先要對中鼻道的三維立體結(jié)構(gòu)有比較清晰的認(rèn)識，選擇正確的切口位置，用剝離器或鐮狀刀自鉤突的前緣自上而下弧形切開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣，并分離鉤突使其上下端僅少許附著后用篩竇咬切鉗完整切除，其后即可暴露篩竇和上頜竇自然開口。

3.4 鼻中隔偏曲

本研究中有3 例患者因未同期進(jìn)行鼻中隔偏曲矯正而引起鼻竇炎復(fù)發(fā)。 鼻中隔偏曲本身造成鼻腔氣流動力學(xué)改變，是鼻竇炎、鼻息肉的病因之一。另外，由于鼻腔狹窄，術(shù)中易引起鼻腔黏膜損傷，鼻中隔與中鼻甲、下鼻甲粘連，導(dǎo)致鼻內(nèi)鏡術(shù)后愈合時(shí)間長，隨訪次數(shù)增加，難度加大，使手術(shù)失敗。 所以，在行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的同時(shí)先行鼻中隔矯正是必要的，它既可以恢復(fù)鼻腔正常氣流動力學(xué)，改善鼻竇引流，也可給狹窄側(cè)手術(shù)造成操作上的方便。

3.5 額竇、前篩竇、蝶竇殘留病變

本研究中首次手術(shù)額竇、前篩竇、蝶竇殘留病變10 例。 引起殘留病變原因較多，可因術(shù)中出血過多，影響術(shù)野，導(dǎo)致病變殘余；部分由于術(shù)者對解剖熟悉程度不夠， 如在處理鼻丘氣房及額隱窩時(shí)，由于此處位置較高，與鼻中隔間隙狹小，因害怕?lián)p傷篩板及眼眶紙樣板而對此處病灶不敢大膽清除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。 另外，部分蝶竇殘余病變往往因?yàn)樾g(shù)者誤認(rèn)為最后篩房即為蝶竇，而實(shí)際上并未開放蝶竇。 對此類患者在二次手術(shù)時(shí)，采取全身麻醉準(zhǔn)備，術(shù)前仔細(xì)閱讀CT 片，由操作熟悉的主刀醫(yī)生執(zhí)行，特別注意對上述兩處病變的清除，二次手術(shù)均達(dá)到治愈。

3.6 術(shù)后隨訪不當(dāng)

有專家［4］認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的完成，只是治療的半個(gè)步驟，另外半個(gè)步驟為術(shù)后綜合治療，這說明術(shù)后隨訪換藥的重要性。 鼻內(nèi)鏡術(shù)后，術(shù)腔黏膜良性轉(zhuǎn)歸和上皮化發(fā)展是與病灶性改變兩種機(jī)制的相互完成過程，大約需要3 個(gè)月。 因此，術(shù)后應(yīng)定期鼻腔換藥，清除術(shù)腔的干痂、肉芽、水腫組織及分泌物，解除術(shù)腔粘連，保持鼻腔、鼻竇的通氣引流。 本研究中首次手術(shù)術(shù)后隨訪不當(dāng)致息肉復(fù)發(fā)者3 例。應(yīng)強(qiáng)調(diào)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的術(shù)后隨診及規(guī)范的術(shù)后清理，3 例患者中有2 例為術(shù)后3 周進(jìn)行多次清理，動作粗暴致鼻腔正常黏膜受損、水腫及術(shù)腔粘連。因此，筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨診主要處理囊泡及清理膿液、血痂，解除粘連。 不要嘗試擴(kuò)大手術(shù)范圍，適而可止。 而且要在麻醉狀態(tài)下充分收斂術(shù)腔，避免患者不合作及進(jìn)出鏡子困難而造成正常黏膜受損。

綜上所述，二次手術(shù)對于鼻竇炎、鼻息肉復(fù)發(fā)的患者具有重要作用，但同時(shí)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，例如骨質(zhì)增生硬化、術(shù)腔解剖不清、出血較多、瘢痕組織多等因素，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，常見的有出血、眶周血腫、腦脊液鼻漏等［5］，但是經(jīng)過術(shù)前認(rèn)真閱讀CT，分析手術(shù)失敗的原因，作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中找準(zhǔn)解剖標(biāo)志，手術(shù)層層進(jìn)行，術(shù)后加強(qiáng)隨診，二次手術(shù)的成功率還是很高的。

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