廖寒菊，何 成

（1.新余市水西鎮(zhèn)衛(wèi)生院；2.新余市人民醫(yī)院呼吸科，江西 新余 338012）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是農(nóng)村常見(jiàn)急診之一，其發(fā)病急、病情重、病程進(jìn)展快、病死率高，對(duì)其除積極對(duì)癥治療外，護(hù)理質(zhì)量也至關(guān)重要。2010年8月至2012年8月新余市水西鎮(zhèn)衛(wèi)生院共搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者34例，效果良好，現(xiàn)就其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

34例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，男14例，女20例，年齡最大71歲，最小16歲。中毒種類(lèi):甲胺磷中毒22例,樂(lè)果中毒10例,馬拉硫磷中毒2例；中毒途徑：2例經(jīng)皮膚吸收中毒，32例經(jīng)口服農(nóng)藥中毒；毒物口服劑量約2～250 mL；入院時(shí)間為服毒后15 min～3 h；參照1987年《職業(yè)性有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理》進(jìn)行診斷和中毒分析：輕度5例，中度23例，重度6例。

輕度中毒5例表現(xiàn)為頭昏、頭痛，惡心、嘔吐，多汗，視物模糊，瞳孔縮小，膽堿脂酶活力為50～70%；中度中毒23例除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)，瞳孔縮小明顯，呼吸困難、流涎、腹痛，血膽堿酯酶活力為30%～50%；重度中毒6例除上述癥狀外，出現(xiàn)昏迷，肺水腫，呼吸麻痹，腦水腫，血膽堿酯酶活力在30%以下。

34例患者搶救成功32例，死亡2例，搶救成功率為94.12%。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 迅速清除毒物

立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)。徹底清除未被機(jī)體吸收入血的毒物，如迅速脫去患者被污染的衣物，用肥皂水清洗污染皮膚、毛發(fā)、指甲；眼部污染時(shí)，用清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉溶液或3%硼酸溶液沖洗。對(duì)于口服中毒者，筆者主張不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短,均應(yīng)用溫清水立即給予及時(shí)有效地反復(fù)洗胃;胃管插入長(zhǎng)度延長(zhǎng)至 55～70 cm，吳春燕[1]研究認(rèn)為此長(zhǎng)度可使胃管頂端達(dá)胃竇部，胃管側(cè)孔全部在胃內(nèi)，患者不論取何種體位，均可使洗胃液完全流出，且洗胃時(shí)間短，洗胃徹底?？墒褂孟任蠊?，每次注入洗胃液300～500 mL反復(fù)灌洗，注意觀察洗胃液的顏色、氣味和液量，直至洗出液清亮無(wú)味為止。對(duì)重癥患者保留胃管 12～24 h，4～6 h后重復(fù)洗胃，以確保洗胃徹底。對(duì)插管失敗或反復(fù)塞管者，果斷采取手術(shù)切開(kāi)洗胃。洗胃時(shí)還應(yīng)注意觀察洗出液的性狀和氣味及患者的生命體征。

2.2 配合臨床治療

在洗胃的同時(shí)快速建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用膽堿酯酶（CHE）復(fù)能藥和膽堿受體阻斷藥。在用藥過(guò)程中做到在觀察中用藥，在用藥中觀察，細(xì)致謹(jǐn)慎的觀察患者的病情變化，同時(shí)治療卡上要詳細(xì)注明藥物的用量、總量、濃度、開(kāi)始及應(yīng)截止的時(shí)間。

2.3 病情觀察

1）詳細(xì)記錄24 h出入液體量。有機(jī)磷毒物致使患者大量出汗、頻繁嘔吐及腹瀉,使體內(nèi)丟失大量液體和電解質(zhì),若補(bǔ)液量不足,容易造成血壓下降甚至休克,因此,必須詳細(xì)記錄24 h出入量，可根據(jù)患者中毒程度的輕重選擇心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察患者的血壓、心率、呼吸頻率、血氧的變化，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。2）觀察瞳孔及神志變化并做好詳細(xì)記錄，特別是易發(fā)生中間型綜合征的重度農(nóng)藥中毒的患者，注意患者的肌力情況。3）保持呼吸道通暢，有機(jī)磷毒物使呼吸道平滑肌痙攣，造成支氣管痙攣及分泌物增多。因此，在患者肩下墊高，以保持頸部伸展,防止舌根后墜，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，予以吸氧，必要時(shí)建立人工氣道、氣管插管、人工呼吸和輔助通氣，對(duì)昏迷患者要積極預(yù)防褥瘡，定時(shí)給予翻身拍背。4）嚴(yán)格交接班，密切觀察防止“反跳”與猝死發(fā)生。反跳和猝死一般發(fā)生在中毒后的2～7 d，注意觀察反跳的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語(yǔ)不清、吞咽困難等，并立即通知醫(yī)生，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。5）做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，保持床單清潔、干燥，做好患者皮膚護(hù)理，氣管插管者應(yīng)定時(shí)濕化氣道，以防形成痰痂阻塞氣道。注意胃管、吸痰管的消毒，定時(shí)更換導(dǎo)尿管，避免交叉感染。由于插管時(shí)患者多不合作，極易損傷口腔黏膜，故應(yīng)做好口腔護(hù)理。

2.4 飲食護(hù)理

口服中毒者洗胃后需禁食2～3 d。開(kāi)始進(jìn)食前應(yīng)給予氫氧化鋁凝膠口服以保護(hù)消化道黏膜，飲食從流質(zhì)開(kāi)始，逐漸過(guò)度到普食。皮膚接觸中毒者可適當(dāng)飲食。若患者處于昏迷狀態(tài)，需做好口腔護(hù)理。

2.5 心理護(hù)理

首先了解患者中毒的原因，針對(duì)原因進(jìn)行說(shuō)服和勸導(dǎo)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，多數(shù)有明顯的自殺傾向，而自殺患者一般都有不同程度的自卑感和悲觀情緒，并且極不配合搶救與治療。故對(duì)患者要本著人道主義精神，在與患者交談時(shí)態(tài)度要和善，言辭要親切、通俗，通過(guò)言行體現(xiàn)對(duì)患者的充分理解和同情。要注意尊重患者，維護(hù)其自尊心。同時(shí)要做好其家屬工作，減輕患者應(yīng)激心理狀態(tài)，創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，齊心協(xié)力幫助患者戰(zhàn)勝疾病，促進(jìn)其身心早日康復(fù)。

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是我國(guó)目前使用最為廣泛的農(nóng)藥，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要通過(guò)抑制體內(nèi)膽堿脂酶活性，失去分解乙酰膽堿能力，引起體內(nèi)生理效應(yīng)部位乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過(guò)度興奮，表現(xiàn)毒覃堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等中毒癥狀和體征[2]。此外有機(jī)磷農(nóng)藥還能高效地抑制多種酶的活力,對(duì)人、畜毒性很大，造成多臟器損害，最后導(dǎo)致中樞神經(jīng)和呼吸、循環(huán)等多器官功能衰竭而死亡[3]。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床上尤其是基層醫(yī)院中最常見(jiàn)的急癥之一，具有起病急、藥物毒性大、進(jìn)入人體吸收快、病情發(fā)展迅速、死亡率高等特點(diǎn)，如不及時(shí)搶救，則會(huì)因中毒過(guò)深造成心、肺、腦、腎等重要臟器的不可逆損害甚至死亡。只有徹底清除毒物，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，輔以周密細(xì)致的護(hù)理才能提高搶救成功率。

社會(huì)在發(fā)展，醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，護(hù)理事業(yè)的發(fā)展更是日新月異，護(hù)理的觀念已經(jīng)從過(guò)去單純的執(zhí)行醫(yī)囑、只關(guān)注患者的身體疾病轉(zhuǎn)變成注重“以人為本”的全方位護(hù)理。在護(hù)理過(guò)程中，筆者體會(huì)到，對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者必須運(yùn)用整體護(hù)理的觀念來(lái)指導(dǎo)工作，以患者為中心，運(yùn)用心理溝通的技能，靈活掌握并控制患者的情緒，想患者之所想，急患者之所急，痛患者之所痛，盡力滿足患者的合理需求，使其身心疾病得以早日康復(fù)。

[1] 吳春燕.兩種洗胃法在搶救急性有機(jī)磷中毒中的對(duì)比性研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2007,3（3）:33-35.

[2] 陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：925.

[3] 金姬子.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2007,2（4）:124.