楊小冰，鄢業(yè)鴻

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，南昌 330006）

1 病例資料

例1：53歲男性患者，發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹部包塊漸大2年余，病程中有腹脹，腹部隱痛不適，無發(fā)熱，進(jìn)食正常，無大小便異常，期間未行任何治療，近期包塊增大明顯。于2008年4月13日就診南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，體檢：全身狀況尚可，右側(cè)中下腹明顯隆起，可觸及一囊性包塊，上至右側(cè)肋緣下3指，左側(cè)超過中線約1指，無明顯壓痛，右側(cè)隱睪。余未見異常，B超及CT均提示右側(cè)腹部囊實性混合包塊。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，包括腸道準(zhǔn)備后行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹腔巨大囊實性混合包塊，囊液清亮，包塊基底伴于右下腹，包塊與回盲部緊密粘連，腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，將囊液吸盡后分離腫塊與腹腔內(nèi)臟器主要是腸管的粘連，因腫塊與回盲部粘連無法分開，而行右半結(jié)腸與腫塊聯(lián)合切除，術(shù)后病理證實為精原細(xì)胞瘤并囊性病變。術(shù)后予以手術(shù)區(qū)域放療，隨訪3年2個月，健康存活。

例2：48歲男性患者，發(fā)現(xiàn)右下腹包塊半年余，有腹部疼痛，反復(fù)發(fā)作，無發(fā)熱，進(jìn)食正常，大小便正常。于2008年6月7日就診本院，體檢：右下腹包塊大小約10 cm×8 cm,質(zhì)中偏韌，外側(cè)境界欠清，不能推動，右側(cè)隱睪。 CT示右下腹包塊，外側(cè)與髂窩粘連，與右髂血管分界不清。增強掃描腫塊輕度不規(guī)則強化。完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腫塊為實性，右外側(cè)與髂窩內(nèi)肌肉粘連，與髂血管分界尚清，內(nèi)側(cè)與回腸粘連成團(tuán)。粘連的腸管部分?jǐn)U張，部分成角，管腔嚴(yán)重狹窄。腹腔及右側(cè)髂血管周圍未見明顯腫大淋巴結(jié)。遂行腫塊聯(lián)合部分回腸切除，切除的腸管長約50 cm。術(shù)后病理證實為精原細(xì)胞瘤，免疫組化AFP染色（+）。術(shù)后行局部放療及全身化療，隨訪2年5個月，無腫瘤轉(zhuǎn)移跡象。

2 討論

精原細(xì)胞瘤是來源于睪丸的常見惡性腫瘤，約占睪丸腫瘤的70%。該瘤對放射治療高度敏感。淋巴道轉(zhuǎn)移較常見，血道轉(zhuǎn)移較少發(fā)生。隱睪是睪丸腫瘤發(fā)生公認(rèn)的危險因素，而隱睪發(fā)生癌變的機率比正常睪丸發(fā)生率高 20～40倍[1]，腹內(nèi)型隱睪腫瘤發(fā)生率則高達(dá)22.7倍[2]。在男性中，睪丸明顯是精原細(xì)胞瘤好發(fā)部位，同時還有腹膜后、縱膈及松果體區(qū)域并且輸尿管、輸精管的廣泛轉(zhuǎn)移壓迫癥狀可能是腹腔內(nèi)精原細(xì)胞瘤的首發(fā)癥狀[3]，所以及早的發(fā)現(xiàn)及治療對腹腔內(nèi)精原細(xì)胞瘤的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響，對存在隱睪的患者更應(yīng)該加強對腹腔內(nèi)精原細(xì)胞瘤的防范。

本文所提供的2例病例，均為右側(cè)隱睪病例，鑒于各種原因，如就診患者難于啟齒或者就診醫(yī)生查體不仔細(xì)，未能發(fā)現(xiàn)隱睪，后均因腹部巨大包塊于普外科接受手術(shù)治療，手術(shù)中探查均已侵及周圍臟器。所以隱睪的早期診斷對腹腔內(nèi)精原細(xì)胞瘤有著至關(guān)重要的影響。在臨床工作中，體格檢查及問診時務(wù)必要認(rèn)真仔細(xì)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)睪丸缺如或者未能觸及的患者，需完善相關(guān)檢查，明確隱睪是否存在。

目前對精原細(xì)胞瘤的診斷主要依靠腹部CT或B超檢查。實時超聲能良好顯示腫塊位置、形態(tài)、大小、邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)以及腫瘤鄰界和周圍臟器的繼發(fā)征象，了解并確定浸潤和轉(zhuǎn)移與否及其程度，腹膜后主要血管與腫塊等，對術(shù)前制訂治療計劃有很高的參考價值。超聲檢查中，如發(fā)現(xiàn)男性下腹部或腹股溝腫塊時，務(wù)必首先檢查陰囊，如果同側(cè)睪丸缺如，就應(yīng)想到隱睪合并腫瘤的可能性，根據(jù)聲像圖特點、周圍臟器關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，可以做出診斷[4]。腹部隱睪的精原細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)具有一定的特征，密切結(jié)合臨床對腹部隱睪的精原細(xì)胞瘤的診斷也具有重要意義[5]。但仍有25%～30%的患者通過CT無法明確鑒別腹腔內(nèi)腫瘤，這時可通過PET或者PET-CT等更具敏感性和特異性的方法鑒別診斷腫瘤，但是當(dāng)有成熟畸胎瘤或微小腫瘤存在時，抑或在展開化療10～14 d內(nèi)，會有假陰性的發(fā)生[6]。本文所提供2例病例，均行B超及CT檢查，發(fā)現(xiàn)下腹部包塊，并能對明確包塊的性質(zhì)、與周圍臟器組織的關(guān)系有很大的幫助。B超及CT提示腫塊與周圍組織粘連，手術(shù)中亦證實。所以對于發(fā)現(xiàn)存在隱睪的患者行B超及CT檢查是非常必要的。

由于睪丸精原細(xì)胞發(fā)展較慢，且早期無明顯癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，一般已發(fā)生轉(zhuǎn)移、浸潤。一般先轉(zhuǎn)移到腹膜后淋巴結(jié)，后期通過血液播散。本文2例腫瘤均已于周圍腸道浸潤粘連，且第2例已有不完全腸梗阻表現(xiàn)。精原細(xì)胞瘤對放射高度敏感，且對多種化療藥物敏感。因此，治療上宜早期手術(shù)治療為主，術(shù)后可行局部放療，以控制區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦可多療程化療，以控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。早期研究認(rèn)為隱睪精原細(xì)胞瘤的預(yù)后比陰囊精原細(xì)胞瘤差，但最近的報告表明，適當(dāng)?shù)闹委熌苋〉美硐氲闹委熜Ч?，早期隱睪精原細(xì)胞瘤術(shù)后放療能取得與陰囊睪丸精原細(xì)胞瘤相同的治療效果，精原細(xì)胞瘤最重要的預(yù)后因素是查出腫瘤時的臨床分期，根據(jù)腫瘤大小（<3 cm、3～6 cm、>6 cm）得出 4 年無復(fù)發(fā)率分別為94%、82%和64%，血管和淋巴管浸潤與復(fù)發(fā)的關(guān)系密切[7]。本文提供的2例病例均行腫塊及浸潤腸段聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)中探查所見腫塊均已與周圍組織器官浸潤粘連，均切除病變組織及浸潤腸段，術(shù)后病理證實都為精原細(xì)胞瘤。術(shù)后都給與了局部區(qū)域放療，術(shù)后健康存活。所以筆者認(rèn)為，精原細(xì)胞瘤尤其腹腔內(nèi)精原細(xì)胞瘤，因其難于發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后一般都已與周圍組織臟器浸潤粘連，其治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，仔細(xì)認(rèn)真的體檢及問診對這類疾病的早期診斷有著至關(guān)重要的作用，尤其是對于隱睪患者，更應(yīng)提高警惕，診治時仔細(xì)認(rèn)真。在診斷過程中，要綜合全面考慮，通過腫瘤標(biāo)記物、B超、CT等，結(jié)合癥狀體征，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)以早期手術(shù)為主，術(shù)后給予術(shù)區(qū)局部放療或（和）化療，可提高患者術(shù)后生存率，減少復(fù)發(fā)。

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