王 楠，田 剛(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，西安 7006;西安市第一醫(yī)院心內(nèi)科;通訊作者，E-mail:tiangang36@yahoo.com.cn)

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)是一種以高血壓、正常血鉀或低血鉀、低血漿腎素和高血漿醛固酮水平為主要特征的一種繼發(fā)性高血壓。近年來，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的增加及診斷技術(shù)的提高，發(fā)現(xiàn)其在高血壓患者中的發(fā)生率為5%－13%［1，2］。該癥包括腺瘤型和增生型醛固酮增多癥兩大類，前者即醛固酮瘤(APA)，后者包括特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH)等［3］。因該病臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診誤治且發(fā)病率高、危害重，故在臨床上日益受到重視。對(duì)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008－01～2013－04收治的90例PA手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2008－01～2013－04在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)的90例PA患者的臨床資料，其中男36例，女54例，年齡19－65歲，病程半月到30余年。均經(jīng)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查排除腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤及腎實(shí)質(zhì)性高血壓等除原發(fā)性醛固酮增多癥以外的繼發(fā)性高血壓。主要診斷依據(jù)為典型的臨床癥狀、生化檢查、影像學(xué)檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查。

1.2 方法

對(duì)90例PA手術(shù)患者的臨床資料，包括臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)、病理及治療情況進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的描述采用構(gòu)成比、頻數(shù)分析法。計(jì)量資料正態(tài)分布者采用±s表示，偏態(tài)分布者用中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

90例PA手術(shù)患者中，男性36例，女性54例。年齡19－65歲，平均年齡(42.5±10.24)歲，其中30歲以下9例，30－50歲65例，50歲以上16例。病程最長(zhǎng)30余年，最短半月，中位數(shù)5年。

2.2 臨床表現(xiàn)

90例患者中，血壓升高者89例，最高收縮壓150－265 mmHg，中位數(shù)是180 mmHg;最高舒張壓90－180 mmHg，平均(117.68 ±18.28)mmHg。其中1例(1.1%)患者為1 級(jí)高血壓，10 例(11.1%)為2級(jí)，78例(86.7%)為3級(jí)。血壓正常者1例。有高血壓家族史者36例。低血鉀發(fā)生在高血壓后的比例為80.68%(71/88)，與高血壓同時(shí)發(fā)生者占13.64%(12/88)，少數(shù)發(fā)生在高血壓之前占4.55%(4/88)，另外1例發(fā)生了低血鉀，但未發(fā)生高血壓。

癥狀:四肢無力61例;頭痛、頭暈45例;肢體麻木或疼痛28例;多飲、多尿、夜尿增多27例;胸悶、胸痛、心悸、氣短18例;顏面或肢體水腫8例;軟癱6例;視物模糊6例;手足搐搦5例;黑蒙、暈厥3例;腹部不適1例。心電圖提示ST-T改變的46例，心律失常23例，左心室肥大15例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

90例患者中，血鉀降低者88例(97.78%)，最低值1.3 mmol/L，＜2.0 mmol/L 者19 例，2.0－3.0 mmol/L者57例，3.0－3.5 mmol//L者12例。血鉀水平正常者2例(2.22%)。血鈉升高(＞145 mmol/L)者32例，血鈣降低(＜2.1 mmol/L)者43例。31例患者在進(jìn)行血鉀檢測(cè)的同時(shí)行24 h尿鉀檢測(cè)，檢測(cè)值為19.33－403 mmol/24 h，平均(72.24 ± 69.40)mmol/24 h。68例(75.56%)患者血漿醛固酮水平高于正常值(立位:65.2－295.7 pg/ml;臥位:60－173.9 pg/ml)，67例(74.44%)患者血漿腎素水平低于正常值。醛固酮和腎素活性比值(ARR)＞25者占65.56%(59/90)，ARR ＞50 者占 58.89%(53/90)。42例行血?dú)夥治觯瑒?dòng)脈血pH值在7.27－7.59之間，其中＞7.45者23例。13例行OGTT(口服葡萄糖耐量試驗(yàn))，1例符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，5例糖耐量異常。80例行血脂檢查，異常者22例。87例行尿常規(guī)檢查，堿性尿(pH≥7.0)者40例。11例行血同型半胱氨酸測(cè)定，升高(＞15)者9例。41例行血皮質(zhì)醇測(cè)定，其中33例正常，8例稍升高。68例行尿香草扁桃酸(VMA)檢查，67例正常，1例稍升高。

2.4 影像學(xué)檢查

在90例手術(shù)患者中，CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺病變陽性率為 98.89%(89/90);MRI為 94.12%(16/17);B超為73.44%(47/64)。CT診斷與病理診斷符合率為90%(81/90);MRI為82.35%(14/17);B超為 67.19%(43/64)。

2.5 靶器官損害相關(guān)檢查

90例患者中并發(fā)腦出血的2例，腦梗死的6例，眼底出血的4例。12例行頸部血管超聲檢查:動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成3例，動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚2例。82例行胸片檢查:左室大29例，主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張21例，主動(dòng)脈結(jié)突出鈣化10例。33例行心臟超聲檢查:僅1例正常，室間隔增厚15例，左室肥厚12例，升主動(dòng)脈增寬14例，左房或左心(左房和左室)增大14例，左室舒緩功能減低27例。88例行腎功檢查，80例正常，8例血肌酐升高。22例行血β2－微球蛋白檢查，升高者3例。21例行尿β2－微球蛋白檢查，升高者17例。39例行24 h尿蛋白定量檢查，升高者19例。

2.6 手術(shù)及病理

90例行手術(shù)治療，其中86例行腹腔鏡手術(shù)，4例行開放性手術(shù)。經(jīng)病理證實(shí):單側(cè)腺瘤79例(左44例，右35例);單側(cè)增生8例(左7例，右1例);雙側(cè)腺瘤1例;一側(cè)腺瘤伴對(duì)側(cè)增生1例;假性囊腫1 例。最大腺瘤為 5.5 cm ×1.5 cm ×1.0 cm，最小腺瘤為0.6 cm ×0.7 cm ×0.5 cm。其中86例采取腔鏡手術(shù)，4例采取開放手術(shù)。在79例單側(cè)腺瘤患者中:51例行腫瘤剜除術(shù);15例行腎上腺部分切除術(shù);13例行腎上腺切除術(shù)。在8例單側(cè)增生患者中:6例行腎上腺切除術(shù)，2例行腎上腺部分切除術(shù)。1例雙側(cè)腺瘤者行雙側(cè)腺瘤剜除術(shù)。1例一側(cè)腺瘤伴對(duì)側(cè)增生者行一側(cè)腺瘤剜除術(shù)加對(duì)側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。1例假性囊腫者行腎上腺切除術(shù)。

2.7治療及預(yù)后情況

90例手術(shù)患者中，術(shù)后1周血壓恢復(fù)正常者69例，血鉀恢復(fù)正常者74例。79例單側(cè)腺瘤患者中血壓恢復(fù)正常者占75.95%(60/79)，血鉀恢復(fù)正常者占84.81%(67/79);其中行腫瘤剜除術(shù)的51例，41例血鉀恢復(fù)正常，38例血壓恢復(fù)正常;行腎上腺部分切除術(shù)的15例，14例血鉀恢復(fù)正常，14例血壓恢復(fù)正常;行腎上腺切除術(shù)的13例，12例血鉀恢復(fù)正常，8例血壓恢復(fù)正常。在8例單側(cè)增生患者中血壓恢復(fù)正常者占75%(6/8)，血鉀均恢復(fù)正常者占75%(6/8)。1例一側(cè)腺瘤伴對(duì)側(cè)增生的患者，術(shù)后血鉀、血壓均恢復(fù)正常。1例假性囊腫和1例雙側(cè)腺瘤的患者術(shù)后血壓均恢復(fù)正常，低鉀較前改善。

3 討論

高血壓是PA最早、最常見的表現(xiàn)，多呈中重度高血壓，部分為頑固性高血壓，是PA患者首診最主要的原因。其發(fā)生的主要機(jī)制為:醛固酮作用腎小管鹽皮質(zhì)激素受體，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)水鈉的重吸收，導(dǎo)致血容量增多，即醛固酮的鈉潴留作用;另外醛固酮還能增強(qiáng)血管對(duì)去甲腎上腺素的反應(yīng)性，從而引起高血壓［4］。本組病人中81.11%(73/90)的患者以高血壓為首發(fā)癥狀，且97.78%(88/90)患者為2－3級(jí)高血壓，普通降壓藥對(duì)其往往效果不佳，因此在中重度高血壓，尤其是頑固性高血壓患者中應(yīng)警惕PA的可能。低血鉀是PA的另一表現(xiàn)，常在高血壓多年后發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制為:大量醛固酮促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管內(nèi)Na+－K+交換，導(dǎo)致血鉀水平降低，尿鉀排泄量增加。有研究［2］顯示只有9%－37%的原醛患者存在著低血鉀。Gordon等［5］認(rèn)為低血鉀性原醛和正常血鉀性原醛并不是分離的，在疾病早期多為正常血鉀，低血鉀為原醛的晚期特征。在本研究中低血鉀發(fā)生在高血壓后的比例高達(dá)80.68%，只有極少數(shù)發(fā)生在高血壓之前。本組病例中血鉀降低者高達(dá)97.78%，可能與大部分患者于疾病晚期就診及漏診部分正常血鉀性PA有關(guān)。因此低血鉀不能作為原醛早期的診斷指標(biāo)，血鉀正常也不能排除原醛的診斷，臨床醫(yī)師對(duì)此點(diǎn)應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，以減少原醛的漏診率。

對(duì)于原醛的診斷，根據(jù)高血壓、低血鉀、低腎素高醛固酮血癥及抗醛固酮治療有效即可確診。近年來多數(shù)學(xué)者提出用ARR作為PA的篩查指標(biāo):以醛固酮(ng/dl)和血漿腎素活性［ng/(ml·h)］為單位，ARR＞25為可疑，ARR≥50則PA可能性大，此比值以立位2 h的測(cè)定值計(jì)算，診斷符合率更高［1］。但因ARR受鈉鹽攝入水平、體位、藥物等多種因素影響，如無一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的ARR檢測(cè)方法，漏診率將很高。指南［6］推薦檢測(cè)前需停用對(duì)ARR影響較大藥物至少4周，例如安體舒通等;停用影響相對(duì)較小的藥物至少2周，例如β受體阻滯劑、血管緊張素受體阻斷劑等;平衡鈉鉀飲食等。在本組患者中ARR ＞25者占65.56%，ARR ＞50 者占58.89%，比例偏低原因考慮與未能嚴(yán)格控制影響因素有關(guān)。對(duì)于原醛患者的定位、分型診斷，目前首選CT。本組資料顯示CT發(fā)現(xiàn)病變陽性率、與病理診斷符合率分別達(dá)98.89%和 90%，均優(yōu)于 MRI(94.12%和 82.35%)和B超(73.44%和67.19%)。其中CT診斷與病理診斷符合率90%，處于文獻(xiàn)報(bào)道的50%［7］－94.2%［8］之間。

PA的治療目標(biāo)是降低高血壓，恢復(fù)血鉀濃度，減少靶器官損害。腹腔鏡腎上腺手術(shù)與開放性手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上得到廣泛的開展。本組病例大部分患者均行腹腔鏡手術(shù)。另外，PA不同的分型決定著不同的治療方案。Nakada等［9］認(rèn)為95%原醛癥的原發(fā)病灶為腎上腺腺瘤，一經(jīng)明確診斷，需手術(shù)治療。他們將手術(shù)分為腎上腺切除術(shù)及腫瘤剜除術(shù)兩種，治療效果無明顯差別，但腫瘤剜除術(shù)由于保留了較多的腎上腺組織，其對(duì)注射血管緊張素Ⅱ后血漿醛固酮濃度增加及注射ACTH后血漿皮質(zhì)醇濃度增加的反應(yīng)均與正常人相同，而采用腎上腺全切的患者術(shù)后反應(yīng)則明顯降低［9］。所以認(rèn)為，對(duì)于腎上腺腺瘤腫瘤剜除術(shù)優(yōu)于一側(cè)腎上腺全切。在本組病例中，單側(cè)腺瘤79例，其中51例行腫瘤剜除術(shù)，15行腎上腺部分切除術(shù)，13例行腎上腺切除術(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療效果均無明顯差異，基于腎上腺全切不能保存相應(yīng)腎上腺的皮質(zhì)功能，目前認(rèn)為腫瘤剜除術(shù)或腎上腺部分切除術(shù)為腺瘤型PA患者最佳的治療方案，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)楊慶等［10］研究結(jié)果相同。對(duì)于增生的患者，譚一偉等［11］認(rèn)為其外科手術(shù)療效較腺瘤患者差，多采用藥物治療，單用螺內(nèi)酯多能使血鉀恢復(fù)至正常，常需聯(lián)合其他降壓藥才能使血壓控制滿意。在本組病例中，對(duì)腺瘤和增生患者的手術(shù)療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果無明顯差異，可能與增生患者樣本量太少及缺乏遠(yuǎn)期療效觀察等有關(guān)。

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