陳海金，王 欣(福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院急診科，福州 350001)

當前我國即將進入老齡化社會，在危重病患者中老年人占有相當?shù)谋壤?。全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指由感染或非感染因素引起的一種炎癥過度反應，是多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的主要病理生理過程，是目前重癥監(jiān)護室患者死亡的主要原因之一。老年患者由于免疫力差、臟器儲備功能低下，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，故SIRS發(fā)生率更高，且更易進展為MODS，預后比一般人更差。D－二聚體的生成或增高提示血管內(nèi)皮細胞受到損傷，凝血功能出現(xiàn)紊亂，MODS患者普遍存在凝血系統(tǒng)紊亂。血小板(PLT)減少常常與病情的發(fā)展和預后有很大關(guān)系［1］。本研究通過觀察D－二聚體、PLT在老年SIRS患者中的變化及其與APACHE II評分相關(guān)性，旨在研究D－二聚體、PLT與患者的病情及預后的關(guān)系，為臨床診斷及判斷危重病病情提供更好的評估指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012－01～2012－12在我院急診科救治的危重癥老年患者(年齡≥60歲)并符合SIRS診斷標準158例，其中男89例，平均年齡(69.3±18.9)歲，女 69 例，平均年齡(65.6 ±17.9)歲;心肺復蘇后19例，心臟衰竭伴肺內(nèi)感染26例，慢性阻塞性肺病29例，腦血管病后遺癥墜積性肺炎13例，腦血栓形成16例，急性腦出血19例，急性化膿性膽管炎10例，藥物中毒8例，社區(qū)獲得性肺炎重癥感染18例。根據(jù)出院時的綜合情況將患者分為2組:預后良好組92例，預后不良組66例。出院時病情顯著改善或改善為預后良好組，無改善或死亡為預后不良組，無改善包括住院超過1個月，或放棄治療自動離院患者。另外選取同時期急診就診的老年患者40例作為非SIRS組，分別有發(fā)熱、胸悶痛、腹痛、氣促、眩暈或肢體偏癱等急診常見急性癥狀，不符合SIRS診斷標準;男26例，平均年齡(68.7±18.5)歲，女14例，(64.8±18.8)歲;慢性阻塞性肺病 4例，腦血管病后遺癥墜積性肺炎3例，冠心病不穩(wěn)定性心絞痛6例，急性腦出血6例，腦血栓7例，椎基底動脈供血不足5例，社區(qū)獲得性肺炎5例，膽囊炎2例，藥物中毒2例。

1.2 方法

SIRS的診斷參考美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會提出的SIRS診斷標準［2］。急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II(Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE Ⅱ)引用 Knaus等的標準［3］。所有患者入院 24 h內(nèi)抽取靜脈血，用ELISA法測定D－二聚體水平，用血常規(guī)分析儀進行血小板計數(shù)，同時取其24 h內(nèi)最高心率和呼吸頻率、最低平均動脈壓、外周血常規(guī)、血清電解質(zhì)、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)和總膽紅素(TBIL)、血氣分析以及格拉斯哥昏迷評分進行APACHEⅡ評分。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計學資料用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，所有資料行正態(tài)分布檢驗，計量數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗。觀察值之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 D－二聚體、血小板、APACHE II評分比較

SIRS組血清D－二聚體及APACHE II評分明顯高于非SIRS組，差異有顯著性(P＜0.01)。SIRS組血小板計數(shù)明顯低于非SIRS組(P＜0.01)。在SIRS組中，預后不良患者D－二聚體及APACHE評分明顯高于預后良好患者，而血小板低于預后良好患者，兩組間各指標比較差異均有顯著性(P＜0.01)。

表1 SIRS組與非SIRS組D－二聚體，血小板，APACHE II評分比較(±s)

表1 SIRS組與非SIRS組D－二聚體，血小板，APACHE II評分比較(±s)

與非SIRS組比較，*P＜0.01;與預后良好組比較，△P ＜0.01

組別 n D－二聚體/(mg/L)血小板/(×109/L)APACHEⅡ評分非SIRS組40 0.43 ±0.32 156.28 ±39.43 8.22 ±1.36 SIRS 組 158 2.39 ±1.99*124.62 ±27.61*22.30 ±12.64*預后良好組 92 1.58 ±1.31 151.69 ±25.46 18.51 ±9.34預后不良組 66 3.56 ±3.01△ 89.37 ±22.68△27.62 ±12.87△

2.2 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析軟件分析，SIRS組和非SIRS組血清D－二聚體與APACHEⅡ評分明顯正相關(guān)(r=0.643，P＜0.01;r=0.691，P＜0.01);血小板與APACHEⅡ評分明顯負相關(guān)(r分別為－0.587和－0.526，P＜0.01);血小板與血清 D－ 二聚體明顯負相關(guān)(r分別為－0.367 和－0.401，P＜0.01)。

3 討論

SIRS是指任何致病因素作用于機體，引起各種炎癥遞質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過量激活而產(chǎn)生的一種全身性過度炎性反應病理生理狀態(tài)。老年SIRS是一組有別于其他年齡段患者的臨床綜合征，高齡患者通常有基礎(chǔ)健康狀況較差，臟器功能減退合并有多種慢性疾病等特點，MODS發(fā)生率高并且預后差。張芝晶等［4］研究顯示，190例老年SIRS患者并發(fā)MODS 87例，MODS患者死亡65例(74.7%)。因此，早期診斷老年SIRS患者MODS的發(fā)生并積極預防、及時治療十分重要。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)是Knaus等在1985年創(chuàng)立的，旨在用來預測危重患者的預后，是目前國際上應用最廣泛的危重患者評分方法。Knaus等在研究中利用評分系統(tǒng)對患者的病情作出定量的評價，分值越高，病情越重，預后越差，病死率越高，其預測病死率的正確率達86%，并提出如果APACHEⅡ能在急診或入ICU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大程度地消除治療對評價結(jié)果的影響或干擾［3］。本研究結(jié)果也顯示，SIRS患者APACHEⅡ評分明顯高于非SIRS患者，預后不良者APACHEⅡ評分也明顯高于預后良好者，APACHEⅡ評分能夠反映病情嚴重程度，并能在一定程度上判斷預后。

SIRS發(fā)病過程中常伴有出凝血功能障礙，微血管內(nèi)皮系統(tǒng)處于應激狀態(tài)，血液處于高凝狀態(tài)，血小板易于聚集，存活時間縮短，使血小板消耗增加，各種炎性因子和內(nèi)毒素引起骨髓受抑制，導致血小板減少，大量輸液也可能引起血液稀釋而致血小板減少，藥物因素如肝素、萬古霉素的應用也可能對血小板數(shù)量產(chǎn)生影響。血小板減少是危重病患者最常見的異常指標之一，不同患者血小板減少的原因可能不同，但其常常與SIRS一起出現(xiàn)，與病情的發(fā)展和預后有很大關(guān)系［5］。國外一項納入40個ICU 1 449例患者的前瞻性研究［6］發(fā)現(xiàn)，生存者血小板計數(shù)顯著高于病死者，在所有收住ICU病房的患者最初幾天血小板計數(shù)有明顯下降，1周后存活者血小板開始上升，而病死者中則沒有升高。治療過程中，血小板降低的患者的死亡危險加大。國內(nèi)裘力鋒等［7］研究發(fā)現(xiàn)，SIRS患者循環(huán)血中PLT顯著減少，并且48例SIRS患者經(jīng)治療后PLT升高，均恢復到正常水平，提示對SIRS患者血小板參數(shù)的分析能更好地協(xié)助臨床對SIRS患者的預后判斷和療效觀察。

D－二聚體是血漿交聯(lián)纖維蛋白原被纖維蛋白酶降解的特異性標記物，現(xiàn)已被公認為是反映纖維蛋白溶解、降解程度的重要指標之一，也是目前DIC前期診斷首選分子標志物［8］。研究發(fā)現(xiàn)，SIRS時機體在應激狀態(tài)下釋放大量炎癥因子、細胞介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)可引起機體凝血功能紊亂，造成微循環(huán)內(nèi)血栓形成，嚴重可致DIC［9］。國外有研究發(fā)現(xiàn)SIRS患者血漿D－二聚體水平明顯高于非SIRS患者，而且隨著病情進展，死亡組與存活組患者血漿D－二聚體水平出現(xiàn)明顯差異，這提示D－二聚體與SIRS病情嚴重程度密切相關(guān)［10］。

我們的研究中發(fā)現(xiàn)SIRS組患者血漿D－二聚體水平明顯升高，血小板明顯下降，而且與預后良好患者比較，預后不良患者血漿D－二聚體水平明顯升高，血小板明顯下降，血漿D－二聚體水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)，血小板與APACHEⅡ評分呈負相關(guān)。如果D－二聚體持續(xù)高水平伴血小板持續(xù)低水平，說明患者凝血功能紊亂及微循環(huán)障礙，是預后不良的表現(xiàn)，聯(lián)合動態(tài)觀察D－二聚體及血小板計數(shù)，同時結(jié)合APACHEⅡ評分，對了解SIRS病情的嚴重程度、預測MODS的發(fā)生有著重要意義，也為我們早期干預、控制SIRS惡化提供了理論依據(jù)。

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