蘇光東

肝血管瘤大多數(shù)屬海綿狀血管瘤，可發(fā)生于任何年齡，女性明顯多于男性，可為單發(fā)或多發(fā)，是較常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，尸檢發(fā)現(xiàn)率為0.4%～7.3%[1]。當(dāng)血管瘤瘤體較大、生長(zhǎng)速度較快而出現(xiàn)臨床癥狀，或者位于肝包膜下，有自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂出血潛在危險(xiǎn)可能危及生命時(shí)，宜盡早治療。國(guó)外報(bào)道其出血的死亡率高達(dá)78%[2]。傳統(tǒng)治療常以手術(shù)為主，肝血管瘤外剝除術(shù)和肝切除術(shù)雖然有效，但容易出現(xiàn)膽漏、切口感染、尿路感染、肺不張等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，創(chuàng)傷及危險(xiǎn)性大、出血多，病死率高，而對(duì)多發(fā)、位置較深或病變侵及肝臟兩葉者，手術(shù)效果多很不理想，特別是巨大肝血管瘤，位于肝門附近者，外科手術(shù)切除非常困難。近年來(lái)的腹腔鏡行肝血管瘤切除術(shù)及腹腔鏡下肝動(dòng)脈結(jié)扎局部放療，術(shù)后常有復(fù)發(fā)，不宜常規(guī)施行；口服類固醇藥物及肌注α干擾素藥物治療、超聲引導(dǎo)下硬化劑注射、射頻消融、微波固化等適應(yīng)證不寬，療效尚需充分的評(píng)價(jià)和肯定；不能切除的、有Kasabach-Merritt綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的巨大肝血管瘤也可考慮原位肝移植術(shù)，但因?qū)儆诜浅Ｒ?guī)療法及供肝源不足等原因，而限制其臨床廣泛應(yīng)用。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，采用平陽(yáng)霉素碘油乳劑、魚(yú)肝油酸鈉、無(wú)水乙醇、海藻酸鈉微球等栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞治療肝海綿狀血管瘤日益增多，越來(lái)越顯示出其優(yōu)越性和廣闊前景。

內(nèi)蒙古牙克石市人民醫(yī)院自2011年4月-2012年12月先后對(duì)6例有臨床癥狀的肝血管瘤患者采用平陽(yáng)霉素碘油乳劑肝動(dòng)脈栓塞治療， 取得了較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例（男2例，女4例）患者，年齡55～73歲，平均59歲。所有患者行B超、CT檢查而確診，其中肝右葉4例，肝左葉1例，肝左、右葉同時(shí)發(fā)生1例。腫瘤單發(fā)5例，多發(fā)1例，瘤體面積在4.0 cm×4.9 cm～7.9 cm×9.0 cm。有不同程度肝區(qū)不適、右上腹隱痛等臨床癥狀5例，另有1例尚有腹脹、食欲不振等臨床癥狀。術(shù)前肝功能檢查輕度異常3例，凝血4項(xiàng)、腎功能、AFP和CEA等實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 心肝腎功能檢查及出凝血時(shí)間、AFP、CEA檢測(cè)，碘過(guò)敏試驗(yàn)、腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前禁食水4 h，術(shù)前30 min肌肉注射地西泮或苯巴比妥。

1.2.2 平陽(yáng)霉素碘油乳劑的配制及用量 平陽(yáng)霉素8～24 mg加入10.0～20.0 mL超液化碘化油中，反復(fù)抽吸配成乳劑。PLE用量依據(jù)腫瘤大小、栓塞過(guò)程中腫瘤血管流速、結(jié)合腫瘤內(nèi)富血竇抑或乏血竇等血供情況而確定。

1.2.3 造影及栓塞 采用Seldinger技術(shù)，于右側(cè)腹股溝下方0.5～1 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，行股動(dòng)脈穿刺，常規(guī)腹腔動(dòng)脈干及肝總動(dòng)脈造影，必要時(shí)行腸系膜上動(dòng)脈造影，在DSA引導(dǎo)下根據(jù)瘤體所在位置將4.0 F或5.0 FRH導(dǎo)管或3 Fsp微導(dǎo)管超選擇性插入肝左或肝右動(dòng)脈造影明確診斷，細(xì)致觀察腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、染色特征、血供情況及有無(wú)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺及肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺，估計(jì)栓塞劑用量，進(jìn)一步超選擇插入理想供血靶動(dòng)脈后，緩慢、脈沖式注入PLE栓塞劑，當(dāng)腫瘤內(nèi)血流減慢或停滯，或瘤周門靜脈細(xì)小分支（小的門靜脈分支）顯影后，或直接供血?jiǎng)用}剛剛發(fā)生反流時(shí)終止栓塞。經(jīng)導(dǎo)管注入PLE 15 min后重復(fù)造影及常規(guī)攝肝區(qū)X線平片1張，見(jiàn)血管瘤異常血竇染色完全消失，腫瘤供血?jiǎng)用}閉塞，腹腔動(dòng)脈主干及其正常大分支保持通暢，證實(shí)栓塞成功。術(shù)后1周測(cè)血常規(guī)和肝功能等，術(shù)后行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、護(hù)肝及護(hù)胃、止吐、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈造影表現(xiàn) 術(shù)前肝動(dòng)脈造影顯示肝動(dòng)脈分支拉直或受壓移位，肝動(dòng)脈及血管瘤供血?jiǎng)用}無(wú)明顯增粗或略增粗，動(dòng)脈早期即異常血竇顯影，囊狀擴(kuò)張血竇常于注射造影劑后8～10 s內(nèi)顯影最清楚，邊緣清晰，表現(xiàn)為腫瘤邊緣銳利的點(diǎn)、團(tuán)狀造影劑濃染，呈環(huán)狀沿瘤體周圍分布，狀如“爆米花”或“小綿球”樣，多發(fā)者呈“樹(shù)上掛果征”。隨時(shí)間推移，造影劑逐漸變淡，并由周邊向中心擴(kuò)散，沉積于血竇內(nèi)，狀如“雪花”，顯示病變大體形態(tài)，均無(wú)門靜脈顯影。血竇染色常維持到肝實(shí)質(zhì)后靜脈期，持續(xù)不退，可持續(xù)顯影達(dá)20 s或更長(zhǎng)時(shí)間，為“早出晚歸”表現(xiàn)。平陽(yáng)霉素碘化油乳劑栓塞后見(jiàn)碘油首先呈斑點(diǎn)狀在周邊血竇內(nèi)沉積，隨后范圍擴(kuò)大充填大部分或整個(gè)瘤體。血管瘤異常血竇染色完全消失，血管瘤供血?jiǎng)用}閉塞，腹腔動(dòng)脈干及其正常大分支通暢。

2.2 栓塞效果 本組病例栓塞后3周～4個(gè)月臨床伴隨癥狀均由明顯減輕到消失。隨訪5～13個(gè)月，復(fù)查肝臟彩超或CT提示瘤體均有不同程度縮小。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WTO)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)通用標(biāo)準(zhǔn)，栓塞治療后血管瘤體最大直徑及最大垂直徑乘積縮?。?0%為顯效，血管瘤體的兩徑乘積≥25%為有效，兩徑乘積縮小或增大均＜25%為無(wú)效[3]。本組顯效2例，有效3例，有效率為83.33%；1例兩徑乘積縮?。?5%，但瘤體內(nèi)血流信號(hào)均減弱，考慮與隨訪時(shí)間短有關(guān)；1例半年后經(jīng)再次栓塞治療，瘤體縮小50%以上。

2.3 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 本組患者術(shù)后均有不同程度肝區(qū)、上腹不適或疼痛。其中2例出現(xiàn)惡心、嘔吐和1例術(shù)后3 d內(nèi)低熱，經(jīng)密切觀察和對(duì)癥治療，持續(xù)2～7 d后均消失或明顯減輕。3例肝功能有輕度損害，主要為ALT及AST輕度升高，經(jīng)對(duì)癥治療術(shù)后4～8 d恢復(fù)正常。4個(gè)月后不適或疼痛均消失無(wú)反復(fù)。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CHL鏡下病理改變主要是由很多大小不等而擴(kuò)張的、腔壁襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞的異常血竇構(gòu)成，血竇缺乏肌層和內(nèi)彈力層及網(wǎng)狀內(nèi)皮、淋巴系統(tǒng)，缺乏吞噬和廓清作用[4]，這些病理組織學(xué)特點(diǎn)給介入治療提供了理論依據(jù)。碘油是一種液態(tài)栓塞劑，可沉積滯留在肝血管瘤內(nèi)，阻斷瘤體血供，同時(shí)作為平陽(yáng)霉素載體，使之積聚在腫瘤內(nèi)。平陽(yáng)霉素(PYM)具有非特異性的抑制和破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞并產(chǎn)生纖維化的祛血管作用。平陽(yáng)霉素碘油乳劑注入腫瘤血管后，由于瘤體內(nèi)沒(méi)有正常血管、膽管和肝細(xì)胞，限制了碘油的分解和流失，因而PLE能充填并長(zhǎng)時(shí)間滯留于血竇中，加之平陽(yáng)霉素緩慢釋放，持續(xù)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血竇內(nèi)皮壞死和血栓形成及纖維化，碘油和平陽(yáng)霉素兩者協(xié)同疊加作用，終至血竇持久栓塞、瘤體組織逐步纖維化，導(dǎo)致腫瘤縮小，從而使臨床癥狀明顯緩解以至消失，同時(shí)大大降低腫瘤破裂出血危及生命的幾率[5]，達(dá)到臨床治療目的。本組6例采用平陽(yáng)霉素碘油乳劑作為栓塞劑，選擇性動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤，有效率達(dá)83.33%，癥狀緩解率達(dá)100%。肝血管瘤栓塞術(shù)后部分患者出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，表現(xiàn)為肝區(qū)或上腹不適、疼痛、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐，持續(xù)2～7 d，輕者不予處理，較重者給予對(duì)癥治療后明顯緩解或消失，4個(gè)月后肝區(qū)不適或疼痛完全消失無(wú)反復(fù)。本組6例肝海綿狀血管瘤經(jīng)用平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞后，均達(dá)到臨床癥狀明顯緩解或消失，經(jīng)術(shù)后隨訪，瘤體明顯縮小，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)增大，達(dá)到較理想治療效果。證明此方法療效確切可靠。有學(xué)者報(bào)道[6]，注入平陽(yáng)霉素碘油乳劑后，加用明膠海綿或彈簧圈栓塞瘤體較大的肝血管瘤供血血管，可提高療效。

為避免肝衰、膽囊壞死、區(qū)域性肝壞死的膽汁性膿腫、膽管壞死及狹窄，受損肝葉萎縮、纖維化、脾液化等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)健是對(duì)肝血管瘤進(jìn)行超選擇肝動(dòng)脈插管，盡量接近瘤體，以確保肝血管瘤以外的正常肝組織中不被栓塞；并且選用適當(dāng)及適量的栓塞劑，在連續(xù)性X線透視下間歇脈沖式、緩慢而勿用力地推注栓塞劑（PLE），一般不可超過(guò)0.5 mL/s，并認(rèn)真細(xì)致觀察栓塞劑進(jìn)入情況，隨時(shí)調(diào)節(jié)注入速度。若血管造影顯示瘤體較大且血管湖稀少，平陽(yáng)霉素碘油乳劑用量要相應(yīng)減少，均以完全充填血竇為標(biāo)準(zhǔn)，切勿因栓塞劑推注時(shí)返流或應(yīng)用過(guò)量而損害正常肝組織及異位栓塞膽囊等器官；對(duì)腫瘤較大或跨肝葉分布，腫瘤存在多支血供，而單次完全栓塞困難者，可先行栓塞主要供血?jiǎng)用}，6個(gè)月后再分次分支介入治療，這種情況首次不可追求徹底栓塞，切勿不分具體情況強(qiáng)求一次全部栓塞完畢。同時(shí)栓塞前后可以應(yīng)用1%～2%利多卡因3～10 mL經(jīng)導(dǎo)管注入，以預(yù)防和處理血管痙攣。另外，對(duì)栓塞前肝血管瘤造影表現(xiàn)的正確評(píng)估至關(guān)重要，如果發(fā)現(xiàn)有肝動(dòng)脈-門靜脈瘺，則一定要先對(duì)該瘺進(jìn)行正確堵瘺處理或?qū)⑽?dǎo)管越過(guò)瘺口后，方可進(jìn)行栓塞，絕不能貿(mào)然直接注入平陽(yáng)霉素碘油乳劑，以防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如果肝血管瘤僅部分染色或?yàn)楦蝺?nèi)廣泛多發(fā)，則加行腸系膜上動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等造影明確腫瘤靶血管，以防腫瘤栓塞不完全，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在肝動(dòng)脈變異供血時(shí)，則分別行相應(yīng)供血血管超選擇插管栓塞治療?？傊?，只要術(shù)前正確把握適應(yīng)證和栓塞劑的選擇，術(shù)中認(rèn)真細(xì)致，精細(xì)操作，避免過(guò)度栓塞、誤栓，加強(qiáng)無(wú)菌操作，不斷提高技術(shù)熟練程度，圍手術(shù)期對(duì)各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理了然于胸，并從容應(yīng)對(duì)、正確處理，就能有效減輕不良反應(yīng)，未雨綢繆，防患于未然，避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥，就能保證肝動(dòng)脈栓塞療效確切，達(dá)到治愈肝血管瘤的目的。

綜上所述，采用供血?jiǎng)用}栓塞治療肝血管瘤，方法簡(jiǎn)便、可操作性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、反應(yīng)輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短，可重復(fù)分次治療，是相對(duì)手術(shù)更安全而有效的方法；而且相對(duì)手術(shù)治療適應(yīng)證廣，不論其病變范圍大小，是否位于非同一肝葉，是否位于肝門部，單發(fā)或多發(fā)均可適用。 應(yīng)在二、三級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用，使之成為肝血管瘤首選的治療方式。

[1]歐陽(yáng)墉.數(shù)字減影血管造影診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：286-288.

[2]Gilon D，Stater P E，Benbassat L.Can decision analysis help in the management of giant he mangioma ofthe liver[J].J Clin Gastroenterol，1991，13（4）:255.

[3]蔣旭遠(yuǎn)，徐克.平陽(yáng)霉素碘油乳劑動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤的中遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21（1）:31.

[4]曹喜才，賀能樹(shù)，孫建中，等.介入治療肝臟巨大海綿狀血管瘤[J].臨床放射學(xué)雜志，2001，20（3）：223.

[5]馬新明，王敬忠.肝血管瘤選擇性動(dòng)脈造影加栓塞治療[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2002，18 (10)：896-897.

[6]張慶橋，祖茂衡，徐浩，等.肝海綿狀血管瘤經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)栓塞治療[J].介入放射學(xué)雜志，1999，8（4）：204-206.