楊正才

（楚雄州中醫(yī)院骨科 云南 楚雄 675000）

髓內(nèi)釘技術(shù)已成為長(zhǎng)骨骨折治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，但在臨床應(yīng)用中仍存在髓腔適配和遠(yuǎn)端交鎖等問題。近年來，迪索泰（FixionTM）系統(tǒng)（DiscOTech，以色列）為髓內(nèi)釘內(nèi)固定提供了一種可膨脹自鎖裝置。它含3個(gè)系列髓內(nèi)釘：可膨脹自鎖髓內(nèi)釘（Fixtion IM），可膨脹交鎖髓內(nèi)釘（Fixtion IL），股骨近端髓內(nèi)釘（Fixtion PF），自從開始應(yīng)用以來，逐漸被報(bào)道用于長(zhǎng)骨骨干（脛骨 肱骨 股骨）取得了良好的效果。我科自2006年8月至今應(yīng)用可膨脹自鎖髓內(nèi)釘（Fixtion IM）治療四肢長(zhǎng)骨骨干骨折、取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組36例，男22例，女14例。年齡18－56歲。都為閉合性骨折，2例為骨折不愈合。應(yīng)用部位為股骨干12例，肱骨干16例，脛骨干8例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前測(cè)量髓腔狹部直徑，選擇直徑合適的髓內(nèi)釘。要求髓腔狹部直徑比髓內(nèi)釘壓縮直徑大1－2mm，為髓內(nèi)釘插入后提供一定的膨脹空間，否則應(yīng)擴(kuò)髓。

1.2.2 手術(shù)方法：全麻，臂叢或腰硬聯(lián)合麻醉，病人體位為傳統(tǒng)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定體位相同。其中8例骨折較碎行切開復(fù)位，2例因鋼板固定術(shù)后骨折不愈合行切開植骨，其余26例均采用閉合復(fù)位，并由術(shù)中C臂X光機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意。術(shù)中均采用順行入路，股骨手術(shù)在牽引床進(jìn)行，取自大粗隆頂點(diǎn)向上縱形切口，長(zhǎng)約6～8cm，進(jìn)釘點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)后側(cè)，即梨狀窩處；脛骨干骨折者，患肢屈膝80～90°，踝關(guān)節(jié)中立位，以髕下極為中心做縱形切口，長(zhǎng)約5cm，顯露髕韌帶并將其牽向外側(cè)，進(jìn)釘點(diǎn)為脛骨平臺(tái)前緣，距脛骨結(jié)節(jié)約2cm，位于髓腔軸線上；肱骨作肩部外側(cè)縱切口長(zhǎng)約3cm，分離牽開三角肌，進(jìn)釘點(diǎn)在肱骨大結(jié)節(jié)頂端內(nèi)側(cè)約0.5cm處。用骨錐開路，打通骨髓腔，按常規(guī)對(duì)部分髓腔較狹窄病人擴(kuò)髓1－2mm，插入合適長(zhǎng)度的膨脹釘。壓力泵預(yù)吸生理鹽水并排空氣體，泵管連接插釘手柄膨脹桿，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)壓力泵手柄加壓，直至膨脹確認(rèn)。如髓內(nèi)釘輻條與髓腔內(nèi)壁壓配不足，可繼續(xù)膨脹至7000kPa（70bar）以下。拆除插釘手柄后安裝密封帽。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后次日開始肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，3天后主動(dòng)活動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)及縱向叩擊。術(shù)后2周開始部分負(fù)重，6～8周完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組36例傷口全部一期愈合，手術(shù)時(shí)間40－120min。術(shù)中出血50－200ml，術(shù)中平均透視3次。X線片示股骨干、肱骨干骨折術(shù)后4周有骨痂出現(xiàn)，脛骨干6周有骨痂出現(xiàn)，骨折術(shù)后臨床和影像學(xué)愈合時(shí)間為：脛骨干骨折14周，股骨干骨折12周，肱骨骨折10周。36例無感染，脂肪栓塞，深靜脈血栓形成，骨折不愈合，肢體短縮及旋轉(zhuǎn)畸形發(fā)生。

3 討論

隨著科技的進(jìn)步，交通的發(fā)達(dá)，四肢長(zhǎng)管狀骨骨折的發(fā)生率愈來愈高，其治療進(jìn)展貫穿于創(chuàng)傷骨科發(fā)展軌跡之中。五十年前，骨折的治療主要是恢復(fù)骨的連接，大多數(shù)采用石膏或牽引固定等保守治療方法。20世紀(jì)60年代，生物力學(xué)日漸深入到骨科學(xué)領(lǐng)域，AO體系提出了骨折固定的四大原則即為：（1）解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；（2）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定；（3）無創(chuàng)外科操作技術(shù)；（4）早期功能鍛煉。20世紀(jì)80～90年代開始倡導(dǎo)以保護(hù)血運(yùn)為主的內(nèi)固定，即逐漸形成的生物接骨術(shù)（Biological osteosynthesis）。BO原則概括：（1）利用間接復(fù)位技術(shù)，對(duì)粉碎性骨折進(jìn)行非解剖復(fù)位，主要恢復(fù)骨骼的長(zhǎng)度、軸線，矯正扭轉(zhuǎn)。（2）內(nèi)固定不強(qiáng)求I期的穩(wěn)定，而是要保存有活力的骨塊與主骨的連接，其血運(yùn)不因內(nèi)固定操作而再受破壞；（3）不應(yīng)在骨折部位剝離骨膜進(jìn)行植骨。

膨脹自鎖髓內(nèi)釘（Fixtion IM）是完全基于BO理論的先進(jìn)內(nèi)固定植入物?？蛇m用于股骨，脛骨，肱骨骨干的骨折。a.它以加注生理鹽水后沿髓腔形狀膨脹（直徑增大160%）。b.以壓縮直徑的形式插入髓腔而無需擴(kuò)髓（直徑范圍6.7－12mm）。c.依靠液壓膨脹形成的徑向輻條與髓腔內(nèi)壁緊密帖服，均勻分散了髓內(nèi)釘?shù)呢?fù)載，不論髓腔的直徑存在多少個(gè)體差異，能使應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干，d.不同于普通交鎖髓內(nèi)釘依靠3點(diǎn)固定的原理，導(dǎo)致應(yīng)力過于集中于鎖定，同時(shí)也消除了髓腔個(gè)體差異對(duì)治療效果的影響。e.沿髓內(nèi)釘全長(zhǎng)產(chǎn)生內(nèi)固定作用，4個(gè)縱向輻條在膨脹后牢固固定于骨內(nèi)壁，組成一個(gè)矩形截面，與普通髓內(nèi)釘?shù)膱A形截面相比具有很強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)，抗折彎能力；f.髓內(nèi)釘?shù)膹较蜉棗l間的空隙有助于減少插釘膨脹時(shí)髓內(nèi)壓的升高，減少了發(fā)生脂肪栓塞的可能。g.而且由于不擴(kuò)髓，對(duì)髓內(nèi)血運(yùn)的破壞將到了最小，微動(dòng)態(tài)特性有助于骨折位的軸向加壓，彈性固定，從而能促進(jìn)骨痂的快速形成。h.另外，由于省去了擴(kuò)髓，交鎖釘?shù)牟襟E，明顯減少了手術(shù)時(shí)間，以及醫(yī)護(hù)人員和病人暴露在X線下的時(shí)間，也減少了擴(kuò)髓帶來的感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，拔釘時(shí)，減壓后髓內(nèi)釘直徑變小，可輕易拔除髓內(nèi)釘。i.早期即可開始功能鍛煉，加速骨折愈合，縮短患者住院時(shí)間?？傊?，可膨脹髓內(nèi)釘（Fixtion IM）是治療四肢長(zhǎng)骨干骨折的可行性內(nèi)固定。它的諸多特點(diǎn)不僅集中體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科理念的精髓，也是AO理念的一大進(jìn)步，為髓內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展開辟一條新的途徑。

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