蘇云劍

（湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室 湖北 荊州 434300）

1 呼吸機(jī)的應(yīng)用與管理

1.1 上機(jī)前的護(hù)理：上機(jī)前，嚴(yán)格測(cè)試呼吸機(jī)的性能，連接模擬肺，仔細(xì)檢查各路管道是否扭曲，導(dǎo)管間的連接是否漏氣，仔細(xì)辨別呼吸機(jī)的節(jié)奏和聲音，報(bào)告病人的病情及身高、體重，調(diào)節(jié)參數(shù)，待確認(rèn)機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)正常后，徹底為病人吸痰，清除氣道分泌物，再次消毒氣管內(nèi)套管口徑及外套管后連接呼吸機(jī)。

1.2 呼吸機(jī)應(yīng)用的觀察：使用呼吸機(jī)后，通過肉眼認(rèn)真觀察病人雙側(cè)胸廓起伏是否對(duì)稱，從病人的口唇顏色、面色、四肢的末稍循環(huán)來判斷病人的缺氧癥狀有無改善；應(yīng)用呼吸機(jī)的早期，由于胸廓壓力的改變，靜脈回流減少，心排血量減少，可一度引起血壓下降，心率增快；隨著呼吸功能的改善，心率血壓逐漸趨于平穩(wěn)。使用呼吸機(jī)前后30min和改變呼吸參數(shù)后30min，要及時(shí)化驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?；每小時(shí)觀察記錄呼吸機(jī)的潮氣量、呼吸頻率、呼吸時(shí)比等各項(xiàng)工作參數(shù)變化和病人的呼吸、脈搏、心率、血壓等各項(xiàng)臨床生命指征，定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)，使pH 值維持在7.35～7.45，PaCO2在35～45mmHg、PaO2在100～110mmHg之間，及時(shí)調(diào)整通氣量及吸氧濃度。

1.3 呼吸機(jī)的管理：呼吸機(jī)的導(dǎo)管銜接管及活瓣備用兩套交替使用，由供應(yīng)室滅菌或消毒后每天更換1次。更換過程中注意根據(jù)病人的病情，床頭備好人工氣囊，必要時(shí)人工氣囊輔助呼吸。濕化器內(nèi)的蒸餾水要及時(shí)添加，每天定時(shí)徹底更換1次，以保持無菌狀態(tài)，呼吸機(jī)管道中的冷凝水要及時(shí)倒掉，嚴(yán)禁冷凝水流入濕化器，甚至病人的氣道中，引起呼吸道感染。

1.4 氣囊的管理：在氣道的管理中，氣囊的管理尤為重要。在定時(shí)放氣的同時(shí)，要注意防止出現(xiàn)氣囊破裂和氣管套囊滑脫現(xiàn)象，經(jīng)常檢查病人的口鼻有無氣流、氣囊充氣管體外部分有無縮短。如發(fā)現(xiàn)氣囊破或其他異常情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師予以更換（專家建議，氣囊5～7d更換1次）。如果發(fā)現(xiàn)氣囊完全滑脫，應(yīng)馬上行氣囊放氣，去掉呼吸機(jī)通氣管道，經(jīng)套管供氧，并盡快更換套管，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以保證病人的安全［1］。

1.5 人機(jī)對(duì)抗的護(hù)理：人機(jī)對(duì)抗，即呼吸機(jī)對(duì)抗，是指呼吸機(jī)供氣時(shí)，病人可能正在呼吸，呼吸機(jī)停止供氣時(shí)，病人也可能正處于吸氣狀態(tài)，也就是指呼吸機(jī)與病人的自主呼吸不同步。呼吸機(jī)報(bào)警時(shí)，應(yīng)檢查、排查呼吸機(jī)自身功能障礙，再查找是否有呼吸道梗阻及對(duì)抗呼吸。如發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)對(duì)抗，應(yīng)首先分析，查找對(duì)抗原因，暫時(shí)提高氧濃度，待缺氧癥狀緩解后再恢復(fù)至原來的水平。因?yàn)楹粑鼨C(jī)對(duì)抗可使每分鐘通氣量和潮氣量下降，引起病人代償性地呼吸加深、加快，其結(jié)果又可能加重原有的呼吸機(jī)對(duì)抗；另外，氧耗氧量增加、病人的低氧血癥加重、代償性地引起心率加快和心肌收縮增加，進(jìn)一步增加心臟和循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)急性左心衰竭，甚至造成病人的死亡［2］。所以出現(xiàn)嚴(yán)重的人機(jī)對(duì)抗時(shí)，要首先考慮脫機(jī)并嚴(yán)密觀察血氧飽和度等指征，如病情不允許或短期內(nèi)無法解除對(duì)抗呼吸時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，以保持呼吸機(jī)與自主呼吸的同步進(jìn)行，增加氧濃度以緩解病人的低氧血癥。

1.6 脫機(jī)的護(hù)理：當(dāng)病人的神志清楚，自主呼吸恢復(fù)平穩(wěn)后，監(jiān)測(cè)SpO2＞90%，PaCO2＞50mm Hg，PaO2＞60mm Hg，可根據(jù)病人的具體情況，采用間斷脫機(jī)的方法：每日分次脫機(jī)幾小時(shí)，但呼吸機(jī)仍保持工作狀態(tài)，備于床旁，一般每日停用3～5 次，密切觀察生命體征及膚色的變化，以后逐漸增加每日脫機(jī)次數(shù)或延長(zhǎng)脫機(jī)的時(shí)間，逐漸下調(diào)氧濃度并改為夜間間斷使用，直到病人的生命體征平穩(wěn)，膚色無紫紺，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常，自主呼吸完全恢復(fù)并能自行咳痰，方可完全撤機(jī)。

2 病人的護(hù)理

2.1 氣管切開的護(hù)理：氣管切開后，雖能增加有效肺泡通氣，卻會(huì)使呼吸道的水分大量丟失，每日約200ml左右［3］。所以，定時(shí)向氣道內(nèi)直接滴入配制的生理鹽水加化痰藥物，每1～2小時(shí)間斷注入3～5ml或根據(jù)病情采用不同藥物注入呼吸機(jī)霧化器中，以達(dá)到稀釋痰液、消炎解痰的目的，是保持呼吸道通暢的一個(gè)重要措施。氣管切口處的敷料要定時(shí)或及時(shí)更換，以免病人嗆咳出的分泌物污染傷口。脫機(jī)后的氣管套管外口敷料用無菌生理鹽水浸濕后再用無菌鑷擰干覆蓋，隨時(shí)更換，以減少呼吸道水分的丟失，預(yù)防肺部及切口感染。

2.2 吸痰的護(hù)理：氣管切開的病人最關(guān)鍵的是吸痰護(hù)理，但使用呼吸機(jī)的病人，氣道分泌物的抽吸不應(yīng)作為常規(guī)操作，但當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽，呼吸機(jī)抵抗PaCO2或SpO2下降，肺部聽診有干羅音等幾種情況時(shí)要及時(shí)抽吸，每次吸痰前，首先為病人翻身、拍背、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度，必要時(shí)視病情使用深部排痰機(jī)振動(dòng)，誘發(fā)病人咳嗽，促進(jìn)排痰；另一方面，要注意氣道濕化，防止痰液干燥、粘稠，避免填塞支氣管引起肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。注意：嚴(yán)格無菌操作原則，每次吸痰要戴無菌手套，用無菌攝夾取一次性吸痰管1根，盡量一次吸引完畢，吸痰管進(jìn)出氣管次數(shù)不能超過3次，時(shí)間應(yīng)≤15s，痰多不能一次吸凈者，可先接呼吸機(jī)待SpO2＞85%后再吸，動(dòng)作要輕、快、穩(wěn)，以防氣道黏膜水腫、出血，每次吸痰應(yīng)先吸凈氣管內(nèi)分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物，并密切觀察病人的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，立即停吸。

2.3 口腔護(hù)理：氣管切開使用呼吸機(jī)的病人，由于吞咽反射，咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，易引起機(jī)體抵抗力下降，而誘發(fā)肺部感染，所以更應(yīng)加強(qiáng)病人的口腔護(hù)理，每天上下午各用生理鹽水棉球擦洗口腔，預(yù)防口腔炎癥，有口腔糜爛者，每天3次，用2%碳酸氫鈉溶液清洗口腔，使口腔內(nèi)保持堿性環(huán)境，抑制真菌在口腔內(nèi)生長(zhǎng)，以免引起下呼吸道感染。

［1］ 陳付華.機(jī)械通氣時(shí)經(jīng)鼻氣管插管內(nèi)吸痰的護(hù)理體會(huì)［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，（06）

［2］ 王偉英，蔣宏，焦彩云，等.全喉切除術(shù)患者的護(hù)理現(xiàn)狀［J］.包頭醫(yī)學(xué)，2002，（04）

［3］ 徐欽，羅仕蘭，夏瑾.重度有機(jī)磷中毒伴呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣治療研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，（22）

［4］ 張燕，丁彤，鄭紅.交通事故喉創(chuàng)傷的臨床護(hù)理［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2001，（02）

［5］ 桂筱玲.如何做好護(hù)理質(zhì)量管理中的風(fēng)險(xiǎn)管理［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2005，（06）

［6］ 魏聿萍，江學(xué)成，曹淑琴，等.“護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)”的應(yīng)用［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2008，（02）

［7］ 徐秀英，張惠賢，阿部富美子.日本醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的應(yīng)對(duì)措施［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，（08）