何廣寧 王在國(guó)

肝細(xì)胞腺瘤（Hepatocellular Adenoma，HCA）是較少見(jiàn)的肝臟腫瘤，其診斷仍有困難，至今亦未見(jiàn)大宗病例診治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)報(bào)告[1-8]。作者結(jié)合自己 20 年 17 例臨床診斷與手術(shù)治療的實(shí)踐情況，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料，對(duì)HCA的診斷及外科治療經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1990 年 1 月-2010 年 12 月，作者共收治1697 例獲得明確病理診斷的肝臟腫瘤患者，其中 17 例為HCA，HCA占同期肝臟腫瘤的 1.01%。17 例HCA患者中，男性 11 例，女性 6 例，男女比例為 1.83∶1。年齡 23～78 歲，平均年齡 43.70 歲。

1.2 腫瘤情況 17 例HCA患者中 16 例腫瘤為單發(fā)，腫瘤直徑大小 3.0～15.0 cm，平均大小 6.7 cm；另 1 例腫瘤數(shù)目為 3 個(gè)，直徑分別為 7.5 cm、4.0 cm、3.0 cm。腫瘤位于肝右葉 6 例、肝中葉 5 例，肝左葉 4 例、尾狀葉 2 例。

1.3 治療方法 17 例HCA患者中，14 例行剖腹探查及手術(shù)切除，其中肝左外葉及肝尾狀葉切除各 2 例，左三葉切除 1 例，局部不規(guī)則性切除 9 例。另外 3 例僅行CT引導(dǎo)下肝穿刺活檢術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 本組 8 例（47.05%）患者為體檢時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，5 例（29.41%）患者因?yàn)閮?nèi)科性疾病常規(guī)全面體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅 4 例（23.53%）患者有右上腹或中上腹脹痛不適。3 例（17.65%）有“乙肝”病史。女性患者均否認(rèn)口服避孕藥物史。

2.2 輔助檢查 17 例患者中HBsAg陽(yáng)性者 4 例（23.53%），AFP升高者 2 例（11.76%）；肝功能child A級(jí) 15 例，B級(jí) 2 例；17 例均行肝臟B型超聲檢查，8 例行上腹部CT增強(qiáng)掃描，3 例行上腹部MRI檢查，4 例同時(shí)行CT及MRI檢查，上述檢查均明確顯示肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病灶存在，無(wú) 1 例疑診HCA。

2.3 診斷結(jié)果

2.3.1 術(shù)前診斷情況 17 例患者術(shù)前無(wú) 1 例疑診或診斷為HCA，其中 8 例（47.06%）誤診為原發(fā)性肝癌，2 例（11.76%）誤診為肝轉(zhuǎn)移癌，7 例（41.18%）誤診為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生。

2.3.2 術(shù)后病理診斷結(jié)果 17 例均為HCA，其中 5 例（29.41%）合并腫瘤內(nèi)出血，6 例（35.29%）HCA伴惡變，4 例（23.53%）合并肝硬化改變。

2.4 治療效果

2.4.1 手術(shù)情況 14 例手術(shù)患者均獲得成功切除，手術(shù)時(shí)間 80～220 min，失血量 200～1600 mL；無(wú)圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 17.65%，其中并發(fā)術(shù)后肝功能代償不全 2 例（11.76%），同時(shí)出現(xiàn)上消化道出血及肝功能代償不全 1 例（5.88%）。3 例肝穿刺者無(wú)術(shù)后并發(fā)癥與死亡。全部患者均良好恢復(fù)出院。

2.4.2 隨訪結(jié)果 14 例手術(shù)切除者全部獲得隨訪，其中 8 例良性病變者，僅 1 例術(shù)后 3 月因上消化道大出血及肝功能衰竭死亡，其余均未見(jiàn)復(fù)發(fā)；6 例惡變患者，術(shù)后 2 年生存率 100%，其遠(yuǎn)期效果還在觀察隨訪中。另外 3 例選擇肝穿刺活檢者，確診后放棄治療并失訪。

3 討論

3.1 HCA是極其少見(jiàn)的肝臟良性腫瘤 文獻(xiàn)報(bào)告國(guó)外HCA的年發(fā)病率僅為 3/100 萬(wàn)[8]。Edmondson于 1918 年-1954 年統(tǒng)計(jì)洛杉磯總醫(yī)院的 5000 例尸檢，僅見(jiàn) 2 例HCA[9]。劉梅[1]等曾報(bào)道中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理科 1969 年 1 月-2000 年 12 月活檢的 1203 例肝臟原發(fā)性腫瘤中見(jiàn)到 6 例HCA，僅占 0.5%；楊維良[2]等新近報(bào)道哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等 4 所醫(yī)院 1989 年至 2009 年累計(jì)手術(shù)治療并確診為HCA的病例也僅有 47 例；本組 1990 年 1 月-2010 年 12 月 1679 例肝臟腫瘤患者發(fā)現(xiàn) 17 例HCA，也僅占 1.01%。上述資料都表明HCA確實(shí)是目前罕見(jiàn)的肝臟良性腫瘤。

3.2 HCA術(shù)前易被誤診 由于HCA缺乏典型的臨床特異性表現(xiàn)，大多無(wú)明顯不適癥狀而僅在體檢中被發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)異常表現(xiàn)，影像學(xué)檢查也缺乏特異征象，再加之HCA罕見(jiàn)而致臨床醫(yī)師警惕性不高或缺乏實(shí)際診斷經(jīng)驗(yàn)，所以HCA在術(shù)前常常被誤診。楊維良[2]等近期報(bào)告哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院 28 例HCA術(shù)前誤診 21 例，誤診率高達(dá) 75%，而齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院等另外 3 家醫(yī)院的 19 例HCA患者術(shù)前全部誤診。本文 17 例HCA也均為術(shù)后病理確診，術(shù)前無(wú) 1 例診斷HCA。HCA較常被誤診的疾病包括原發(fā)性肝癌、局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝血管瘤等[2,7]。減少誤診的途徑包括提高對(duì)HCA的認(rèn)識(shí)與警惕性，加強(qiáng)對(duì)HCA臨床特征、實(shí)驗(yàn)室特征及影像學(xué)特征等的研究。但是，短期內(nèi)要讓臨床醫(yī)生甚至是?？漆t(yī)師避免術(shù)前誤診是困難和不現(xiàn)實(shí)的。

3.3 HCA穿刺活檢存在爭(zhēng)議雖然開(kāi)腹手術(shù)切除或腹腔鏡切除腫瘤病檢才是HCA診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但是并非所有患者都愿意或有必要接受手術(shù)切除。對(duì)于術(shù)前肝內(nèi)病變性質(zhì)診斷不明確的患者，肝穿刺活檢對(duì)術(shù)前明確診斷及減少誤診很有幫助，但肝穿刺活檢仍存在一定的爭(zhēng)議[8]。有學(xué)者[10]認(rèn)為肝穿刺活檢雖可使部分病人獲得確診，但穿刺結(jié)果的正確率較低，且有導(dǎo)致瘤內(nèi)及腹腔內(nèi)出血，以及惡性腫瘤醫(yī)源性播散的風(fēng)險(xiǎn)，所以先前大多持慎重態(tài)度[5-6,8]。近期多數(shù)學(xué)者認(rèn)為隨著影像學(xué)精確定位及細(xì)針穿刺技術(shù)的進(jìn)步，以及病理診斷能力的提高，肝穿刺活檢可持積極態(tài)度[2]。盡管如此，作者認(rèn)為肝穿刺活檢應(yīng)該僅僅在必要時(shí)，且在做好手術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，選擇術(shù)前 1～2 日，在B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺進(jìn)行。

3.4 HCA存在破裂出血的危險(xiǎn) 沈偉峰[8]綜合國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為腫瘤自發(fā)性破裂出血(瘤內(nèi)或腹腔內(nèi)出血)是HCA常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率在 20%～40%，且沒(méi)有證據(jù)可以證明出血與腫瘤大小、數(shù)目有相關(guān)性。大部分瘤內(nèi)出血并無(wú)癥狀，但腫瘤破裂致腹腔內(nèi)出血可危及生命，甚至有學(xué)者[11]報(bào)道HCA破裂致腹腔內(nèi)出血，其休克病死率高達(dá) 90%。本組 17 例中，5 例（29.41%）合并瘤體內(nèi)出血，所幸無(wú)腫瘤破裂致腹腔內(nèi)出血病例。楊維良[2]等報(bào)告 47 例HCA中 3 例腫瘤破裂致腹腔內(nèi)出血，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)、救治恰當(dāng)，未發(fā)生出血致死病例。耿利[5]等報(bào)道 36 例HCA中 19 例有瘤內(nèi)出血，1 例腫瘤破裂致腹腔內(nèi)出血。正因?yàn)镠CA存在破裂出血的危險(xiǎn)，所以作者完全同意多數(shù)學(xué)者的主張[2]，即盡早手術(shù)切除是目前治療HCA的最佳和首選手段。

3.5 HCA存在惡變風(fēng)險(xiǎn) 文獻(xiàn)報(bào)道HCA可惡變?yōu)楦伟?，這是其另一方面的潛在危險(xiǎn)，國(guó)外惡變率約 8%～11%[8]；國(guó)內(nèi)耿利[5]報(bào)告 36 例HCA中 1 例惡變（2.5%），王軍[4]報(bào)告 14 例HCA中 1 例惡變（7.1%），本組惡變率高達(dá) 35.29%。正因?yàn)镠CA有惡變可能，所以應(yīng)盡早首選手術(shù)切除，且切緣應(yīng)距腫瘤邊緣 1 cm以上為宜[2]。此外，近年射頻消融術(shù)和肝動(dòng)脈栓塞術(shù)也逐漸被廣泛認(rèn)可并成為HCA候選治療方式[3]，作者認(rèn)為這些新方法可能適用于肝實(shí)質(zhì)中央病灶、復(fù)發(fā)病灶及不愿或不能耐受肝切除術(shù)患者。國(guó)外也有選擇肝臟移植治療HCA的報(bào)道[8]，但供體的缺乏、價(jià)格的昂貴、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后排斥反應(yīng)及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)等難題依舊還未完全解決。

總之，HCA是臨床極其少見(jiàn)的肝臟腫瘤，其臨床特征不明顯，術(shù)前極易誤診，同時(shí)存在破裂出血及惡變的風(fēng)險(xiǎn)，疑診者應(yīng)盡早手術(shù)切除。

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