周愛國

缺血性眩暈患者較多見于臨床，最近幾年該病的發(fā)病率越來越高。尤其是在內(nèi)科或耳鼻咽喉科，該病的就診患者占了相當(dāng)大的比例。對缺血性眩暈病的研究，近年來進(jìn)展非常緩慢，給臨床醫(yī)生對該病的確診帶來了極大的困難。近年來，影像學(xué)技術(shù)發(fā)展突飛猛進(jìn)，尤其是相關(guān)軟件的推出，使得該技術(shù)越來越多的應(yīng)用于眩暈病的診斷。本文對 64 例后循環(huán)缺血性眩暈患者的影像學(xué)資料進(jìn)行了調(diào)查分析，研究該技術(shù)在臨床上對后循環(huán)缺血性眩暈的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2010 年 9 月-2011 年 6 月來我院耳鼻咽喉科或神經(jīng)內(nèi)科就診的 64 例后循環(huán)缺血性眩暈患者為研究對象。其中，男 30 例，女 34 例，男女比為 15∶17；就診年齡在 35～81 歲之間，平均年齡為 51 歲。就診原因以頭部眩暈為主，有些患者還伴隨惡心、嘔吐、四肢無力以及言語不清等癥狀，所有患者均符合后循環(huán)缺血性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 64 例患者均先行CT檢查，再給予MRI或磁共振動脈成像檢查。

1.2.1 MRI及磁共振動脈成像檢查 進(jìn)行檢查所用設(shè)備為核磁共振成像儀，磁共振動脈成像檢查的部位為腦后循環(huán)的顱內(nèi)段，方法為 3 D-TOF法。磁共振動脈成像檢查具體操作步驟為：采用 3 DTOF磁共振動脈成像序列對椎基底動脈顱內(nèi)段血管進(jìn)行檢查，進(jìn)行診斷時主要參照 3 D磁共振動脈圖像，如有需要時也可結(jié)合顱腦MRI平掃圖像，達(dá)到綜合診斷的效果。

1.2.2 CT檢查 采用螺旋CT掃描儀進(jìn)行檢查，操作過程中，保持電壓 115 kV，電流 220 mA，檢查時間為 5～6 min，檢查時,患者取仰臥位,盡量使其聽毗線垂直,掃定位像包括頭頂部至下領(lǐng)骨。掃描范圍上至眉弓上 3 cm,下至下頷骨下 3 cm。

1.2.3 圖像分析 CT與MRI在眩暈?zāi)X實(shí)質(zhì)診斷方面存在著一些不同，具體來講，腦梗死進(jìn)行CT檢查時呈陽性，無腦梗死病變的則呈現(xiàn)陰性。而腦實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行MRI檢查時呈現(xiàn)陽性，無腦實(shí)質(zhì)病變的才呈現(xiàn)陰性。然而，近年來老年人三高人群比例越來越大。三高人群若進(jìn)行CT或MRI檢查，可能會出現(xiàn)小的梗死灶。但出現(xiàn)這種檢查結(jié)果與患者的眩暈癥狀并無相關(guān)性，醫(yī)師在進(jìn)行診治過程中不應(yīng)受此誤導(dǎo)而做出錯誤的診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0 軟件對上述檢查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI結(jié)果比較 64 例患者中，CT檢查顯示陽性與陰性的患者數(shù)分別為 18 例和 46 例；MRI檢查顯示陽性與陰性的患者數(shù)分別為 48 例和 16 例。由此可見，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.198,P＜0.01)，詳見表 1。

表1 后循環(huán)缺血性眩暈患者CT及MRI檢查結(jié)果比較

同時對 22 例腦梗死的眩暈患者進(jìn)行CT及MRI檢查，CT檢查顯示陽性與陰性的患者數(shù)分別為 4 例和 18 例；MRI檢查顯示陽性與陰性的患者數(shù)分別為 22 例和 0 例。由此可見，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.976,P＜0.01)，詳見表 2。

表2 腦梗死眩暈患者CT及MRI檢查結(jié)果比較

2.2 磁共振動脈成像檢查結(jié)果 基底動脈A型 44 條，B型 6 條，C型 6 條，A型合并有B型改變的 4 條，無異常者 4 條。

3 討論

3.1 解剖基礎(chǔ) 小腦后T動脈、小腦上動脈和小腦前T動脈組成了椎-基底動脈系統(tǒng)，動脈系統(tǒng)中任何一條發(fā)生病變或出現(xiàn)其它一些情況都會出現(xiàn)眩暈。人體內(nèi)耳中的供血系統(tǒng)是由其動脈系統(tǒng)中的T游離分支（迷路動脈）提供。迷路動脈中絕大部分是由小腦前T動脈組成。迷路動脈在內(nèi)耳中發(fā)揮著及其重要的作用。它由神經(jīng)進(jìn)入內(nèi)耳道后又分為：前庭支、蝸支和前庭蝸支，這 3 支在供血過程中發(fā)生堵塞時不能由其它動脈來補(bǔ)救，且內(nèi)耳對氧氣的供給非常重要，不能耐受無氧或缺氧。前庭神經(jīng)系統(tǒng)是由前庭末梢感受器、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、小腦等組成，前庭神經(jīng)核是前庭與神經(jīng)中樞相連的階梯，它通過初級神經(jīng)元發(fā)出的信號接受傳入纖維，并通過接受和轉(zhuǎn)換又發(fā)出中樞纖維傳遞給其他的神經(jīng)中樞，這一反應(yīng)叫神經(jīng)反射作用，腦組織中的血供也由椎-基底動脈系統(tǒng)來供給[2]。

3.2 病理基礎(chǔ) 內(nèi)耳的血液供給不足會使人產(chǎn)生頭暈的癥狀，而內(nèi)耳的供血主要是由椎-基底動脈系統(tǒng)供血。人體中的橢圓囊、半規(guī)管和球囊對供血變化很靈敏，血流量一旦減少馬上會發(fā)生頭暈、惡心等不適癥狀。而迷路動脈是內(nèi)耳供血的主要動脈，經(jīng)解剖分析其沒有相應(yīng)的側(cè)支進(jìn)行供血補(bǔ)充，所以對缺血就更顯得敏感。血流阻斷不超過 15 s就可以阻斷聽神經(jīng)的興奮傳遞。內(nèi)耳或前庭神經(jīng)缺血可以引起聽力下降、眩暈癥狀。有研究表明，出現(xiàn)眩暈的狀況更加頻繁，可能是由于眩暈的癥狀容易引發(fā)且比較普遍，引起聽力下降主要是因為外周的耳蝸系統(tǒng)出現(xiàn)缺血[3]?？傊?，前庭神經(jīng)核的血運(yùn)非常敏感，如果椎-基底動脈發(fā)生短暫的缺血狀況，對前庭神經(jīng)核等一些腦干組織造成短暫的供血不足，神經(jīng)元傳遞興奮性減慢，突觸傳遞信號的功能降低，此處的興奮傳遞功能受阻，從而出現(xiàn)眩暈。而迷路動脈如果阻塞或者供血出現(xiàn)短缺，腦干組織出現(xiàn)壞死，可能引起聽力障礙，此時患者會發(fā)生長時間的眩暈或者是持續(xù)性的耳聾[4]。

3.3 后循環(huán)缺血(PCI) PCI是由于椎-基底動脈系統(tǒng)供血不足而引起的一種持續(xù)癥狀。依據(jù)持續(xù)的時間狀況，可以將PCI分為腦梗死[1]和后循環(huán)短暫性腦缺血。后循環(huán)在內(nèi)耳、小腦等區(qū)域供血不足，造成后循環(huán)缺血性眩暈，有時還伴隨一些腦部的其他病癥，主要是前庭神經(jīng)系統(tǒng)在供血不足時敏感，而發(fā)生功能不完全的病理過程[5]。PCI可以引發(fā)迷路動脈壞死，迷路壞死出現(xiàn)的眩暈又稱耳源性前庭周圍性眩暈。不同的病情狀況，其發(fā)生和恢復(fù)都不同，主要看是由什么原因引起。缺血性引起的短暫腦缺血恢復(fù)比較容易，且診治也比較方便，效果明顯。而腦梗死引起的病癥，恢復(fù)較慢，不易恢復(fù)，治療效果也不是很明顯[6]。動脈粥樣硬化是造成PCI的主要誘因，而硬化的主要原因是血管阻塞[7]。研究分析表明[8]，骨質(zhì)增生與PCI沒有直接的關(guān)系，在相同年齡層的老人中前兩者沒有明顯差異。所以判定頭暈的診治中頸椎骨質(zhì)增生與PCI無關(guān)。

3.4 CT與MRI對眩暈的診斷價值 MRI在臨床應(yīng)用中能清楚顯示整個傳導(dǎo)途徑，圖像無骨偽影、變化多、參數(shù)多，給臨床提供的信息多、清楚，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。MRI在診斷腦梗死的過程中，主要是更早的發(fā)現(xiàn)病情，顯示異常。MRI對于早期缺血水腫敏感，T值顯示異常。相比CT診斷率就明顯降低，在CT檢查中<0.15 cm梗死灶很難查出，而且對于早期缺血或者梗死CT圖像不顯示。如果在更早或發(fā)病初，CT的檢出率就更少。比較CT與MRI檢查結(jié)果，對于同一個患者，圖像的結(jié)果非常的清晰和明了。本文研究發(fā)現(xiàn)，選取 64 例后循環(huán)短暫缺血患者前期用CT檢查，檢查顯示陽性率為 28.1%，MRI檢查顯示陽性率為 75%，患者為 50 歲以上中老年人，通過比較兩種方法的檢測結(jié)果(χ2=14.076,P<0.01)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同樣選取 22 例小腦梗死患者，在 24 h內(nèi)采用CT與MRI檢查，發(fā)現(xiàn)CT檢出率只有 8%，而MRI為 100%，比較兩種方法的檢測結(jié)果(χ2=12.034,P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在一般檢查時醫(yī)生很容易把梗死造成的眩暈誤診為前庭病變，而延誤治療。一些學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用MRI及CT檢查的 46 例眩暈患者中有近 25%都有梗死的顯示[9]。所以，耳科醫(yī)生遇到眩暈等癥狀，特別是中老年人，應(yīng)該盡早做MRI檢查，避免誤診而造成不可挽回的結(jié)局，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

3.5 磁共振動脈成像對眩暈的診斷價值 磁共振動脈成像檢查因為其本身具有高分辨率等特點(diǎn)，在不用對比劑的情況下也能檢測血管的結(jié)構(gòu)，且顯示的血管結(jié)構(gòu)更加清晰。因此，磁共振動脈成像檢查在某些動脈供血不足患者眩暈診斷中優(yōu)勢明顯。磁共振動脈成像檢查可以從更大的框架上對后循環(huán)動脈硬化的情況進(jìn)行檢測，以及判斷血管是否對腦干存在壓迫情況。由此可見，磁共振動脈成像與MRI比較，有其非常明顯的優(yōu)勢[10]。

本文中，部分患者經(jīng)MRI檢查結(jié)果顯示無異常，但經(jīng)磁共振動脈成像檢查結(jié)果卻顯示動脈硬化。同一個患者分別進(jìn)行磁共振動脈成像檢查和MRI檢查，磁共振動脈成像檢查結(jié)果為動脈硬化，但MRI檢查結(jié)果為無異常。同時，磁共振動脈成像檢查在耳性眩暈臨床診斷中也有較為廣泛的應(yīng)用。

據(jù)相關(guān)報道，小腦前T動脈和內(nèi)聽動脈在某些情況下會出現(xiàn)同時阻塞。內(nèi)聽動脈阻塞可間接引起前庭周圍性眩暈，而這種眩暈與由腦血管損害導(dǎo)致的眩暈是不同的。通過磁共振動脈成像檢查，可以明確內(nèi)耳迷路動脈和前庭蝸神經(jīng)微細(xì)結(jié)構(gòu)，同時還能精確地檢測出耳道內(nèi)血管是否對神經(jīng)存在壓迫。磁共振動脈成像檢查圖像中，可見高信號一般出現(xiàn)在內(nèi)、外淋巴液和腦脊液處，低信號一般出現(xiàn)在腦組織或內(nèi)耳道內(nèi)的神經(jīng)處，這種分布更有利于醫(yī)師分辨內(nèi)耳道內(nèi)神經(jīng)及血管之間的關(guān)系。所以，為了確診，對耳性眩暈患者進(jìn)行磁共振動脈成像檢查是非常有必要的。

綜上所述，磁共振動脈成像及MRI檢查與CT檢查相比，具有明顯的優(yōu)勢。所以，眩暈患者應(yīng)按照醫(yī)囑盡早進(jìn)行磁共振動脈成像及MRI檢查，及時找到病因，以盡早確診，達(dá)到早期診治的目的。

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