李玲

淮安市楚州醫(yī)院放療科江蘇淮安 223001

三維適形放射治療(3DCRT)的全稱為三維立體定向適形放射治療，擁有先進(jìn)的技術(shù)，并且療效確實(shí)，減少了放療反應(yīng)和后遺癥，現(xiàn)已成為國(guó)內(nèi)外腫瘤放射治療領(lǐng)域的主流技術(shù)［1］。而放療技術(shù)操作的質(zhì)控工作對(duì)放療效果和放療的副反應(yīng)、預(yù)后及生活質(zhì)量具有關(guān)鍵作用［2］。本文通過(guò)對(duì)放療技術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及原因分析，結(jié)合三維適形放射治療技術(shù)要求，提出一些放療質(zhì)量控制的思路，以減少錯(cuò)誤操作、保證TPS 計(jì)劃的準(zhǔn)確執(zhí)行并提高腫瘤靶區(qū)劑量精度。

1 放療技術(shù)操作差錯(cuò)的特殊性及類型

1．1 放射治療技術(shù)操作差錯(cuò)的特殊性:主要是發(fā)現(xiàn)難，放射線是無(wú)形、無(wú)色、無(wú)味的［3］，放療技術(shù)差錯(cuò)的發(fā)現(xiàn)需要專業(yè)知識(shí)水平和一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要有耐心細(xì)致的觀察力和高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心:第二是補(bǔ)救難，放射線對(duì)腫瘤細(xì)胞有殺滅作用，但同時(shí)對(duì)正常組織同樣會(huì)造成放射性損傷，因此技師的操作失誤可能會(huì)造成腫瘤靶區(qū)劑量不足或不均勻、正常組織受到多余照射，造成的損傷有的是無(wú)法挽回的。由于放療技術(shù)操作的差錯(cuò)會(huì)對(duì)病人造成危害，因此放療計(jì)劃執(zhí)行者-技師的質(zhì)量控制工作對(duì)腫瘤病人放療療效具有關(guān)鍵作用。

1．2 放療技術(shù)操作差錯(cuò)的主要類型:隨著三維適形放射治療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，技術(shù)操作要求精細(xì)。計(jì)算機(jī)已經(jīng)應(yīng)用到各個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)生的差錯(cuò)呈多樣化，下面列出的是在執(zhí)行TPS 計(jì)劃過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些常見(jiàn)差錯(cuò)。

1．2．1 治療設(shè)備條件存在問(wèn)題:醫(yī)用直線加速器、模擬定位機(jī)的機(jī)架等中心允許誤差±2mm、激光燈、燈光野等中心精度可達(dá)±1mm。技術(shù)人員應(yīng)每天檢查機(jī)架、準(zhǔn)直器轉(zhuǎn)角運(yùn)動(dòng)是否正常，電子顯示角度與刻度是否一致，機(jī)器等中心的精度及燈光野與射野一致性。要求技術(shù)人員每天開(kāi)機(jī)進(jìn)行晨檢。治療前進(jìn)行核對(duì)檢查，做好詳細(xì)記錄，確保治療的準(zhǔn)確性。

1．2．2 體位重復(fù)性差:體位重復(fù)性差會(huì)明顯影響放射治療的精確度，會(huì)造成靶區(qū)劑量不足或不均勻性、正常組織受照射體積或劑量加大，因此熟練使用各種體位固定裝置，提高體位可重復(fù)性，能明顯提高放射治療的精確度。

1．2．3 用錯(cuò)患者的固定裝置，如楔形板設(shè)置錯(cuò)誤、射野大小設(shè)置錯(cuò)誤、擋塊用錯(cuò)、補(bǔ)償膜的型號(hào)錯(cuò)誤等。這是技師在操作時(shí)沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)相關(guān)資料所致，是技師責(zé)任心的問(wèn)題。

1．2．4 治療過(guò)程中變更放療計(jì)劃，技師扔按原計(jì)劃繼續(xù)執(zhí)行:這是由于醫(yī)技之間信息傳遞存在問(wèn)題，醫(yī)生沒(méi)有規(guī)范化書寫計(jì)劃單或技師粗心大意造成。

1．2．5 碰傷病人或損壞機(jī)器:技師在操作過(guò)程中由于嚴(yán)重違反操作規(guī)程及心不在焉，損壞機(jī)器或碰傷病人。

1．2．6 患者自身的影響因素:患者自身狀況差、自制能力弱，可能在放療實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)不自主的移動(dòng)、咳嗽，影響放療的準(zhǔn)確性。患者因呼吸緊張、急促而使靶器官活動(dòng)度加大。皮膚的松緊、皮膚的拉伸對(duì)治療影響巨大。二次擺位時(shí)將出現(xiàn)誤差。胃和膀胱的充盈度不同時(shí)對(duì)體表的標(biāo)記也會(huì)產(chǎn)生移位影響。

2 放療技術(shù)差錯(cuò)的原因分析

現(xiàn)在放射治療已進(jìn)入精確治療時(shí)代，三維適形放療對(duì)技術(shù)操作要求精細(xì)，對(duì)放療的質(zhì)量控制及質(zhì)量保證也越來(lái)越重視。對(duì)于靶區(qū)劑量的精確性要求保證達(dá)到誤差小于5%，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏都容易導(dǎo)致各種差錯(cuò)的發(fā)生，主要有以下方面原因。

2．1 放療操作前不核對(duì)病人資料及具體照射野的條件，敷衍了事、粗心大意是差錯(cuò)的根本原因。技師不仔細(xì)核對(duì)或不理解醫(yī)囑，尤其照射野多、定位標(biāo)志多的情況更容易混淆，造成照射野中心錯(cuò)誤。

2．2 技師人員沒(méi)有良好的職業(yè)素養(yǎng)，自身出現(xiàn)錯(cuò)誤或發(fā)現(xiàn)同事出現(xiàn)錯(cuò)誤不上報(bào);某些領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，但對(duì)事故處理不到位，沒(méi)有達(dá)到警示教育的目前，出錯(cuò)技師不能從中吸取教訓(xùn)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn);監(jiān)督體系不完善。

2．3 固定器變形嚴(yán)重、機(jī)器誤差超出允許值等，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或未及時(shí)通知有關(guān)人員進(jìn)行校正。如真空袋漏氣、激光燈坐標(biāo)系與治療機(jī)的坐標(biāo)系之間存在偏離。

3 放療技術(shù)質(zhì)控方法的思路

對(duì)三維適形放射治療操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題，在此我談?wù)勎覍?duì)放療結(jié)束質(zhì)控方面的一些想法:①培養(yǎng)技師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，強(qiáng)化技師的工作責(zé)任心，刻苦學(xué)習(xí)新技術(shù)。建立和落實(shí)嚴(yán)格的檢查制度、責(zé)任制度和培訓(xùn)與考核制度。②多和患者溝通，讓患者能更加積極主動(dòng)的配合治療，達(dá)到良好的治療效果。③加強(qiáng)醫(yī)、技、護(hù)及物理等部門之間的交流和合作:放療醫(yī)生應(yīng)該參與第一次治療的擺位，如有特別提示需與技師及時(shí)溝通。對(duì)新技術(shù)的應(yīng)用要及時(shí)交流，共同驗(yàn)證技術(shù)可實(shí)施性［4］。各部門都要核查醫(yī)囑和物理資料，及時(shí)糾正錯(cuò)誤數(shù)據(jù)和完善設(shè)計(jì)方案。④成立質(zhì)控小組，定期組織相關(guān)人員進(jìn)行放射治療質(zhì)量控制。重點(diǎn)檢查治療計(jì)劃執(zhí)行情況，治療劑量、累計(jì)劑量、照射時(shí)間、放療日數(shù)等參數(shù)是否記錄準(zhǔn)確完整，早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、及時(shí)討論及提出整改措施。⑤治療單要做到“三查五對(duì)”:對(duì)姓名、性別、診斷及醫(yī)囑、累計(jì)劑量、患者床號(hào)。查機(jī)器類型、射線性質(zhì)、治療單內(nèi)容是否清楚、是否有主管醫(yī)生簽名、患者體表照射野是否清楚。特殊患者請(qǐng)主管醫(yī)生一同擺位。⑥為確保每個(gè)射野擺位的準(zhǔn)確，應(yīng)嚴(yán)格制定每個(gè)班次工作量，避免工作人員過(guò)度緊張勞累和粗心大意，確保三維適形放射治療的精確擺位、精確治療。

1 谷銑之，殷蔚伯，劉泰福，等．腫瘤放射治療學(xué)．北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993:159．

2 殷蔚伯，田鳳華．2001 年全國(guó)放射治療人員及設(shè)備調(diào)查報(bào)告． 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2002(11):145-147．

3 胡逸民．腫瘤放射物理學(xué)．北京:原子能出版社，1999:578．

4 增廣基，陳明，郭榮平．放射治療質(zhì)量控制與質(zhì)量保證體系的構(gòu)建與實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(3):112．