路露

常州第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 江蘇常州 213000

新型隱球菌性腦膜炎是由新型隱球菌感染所致，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的真菌感染，感染主要通過呼吸道并經(jīng)血循環(huán)而達顱內(nèi)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有親嗜性［1］。發(fā)病率低但是病情重，死亡率高，多發(fā)于青壯年，男性高于女性，四季均可發(fā)病，常被誤診為結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、顱內(nèi)腫瘤，精神病等［2］。護理人員必須充分觀察患者的癥狀和體征，使病人得到有效的診斷和治療。

1 病歷資料

患者，女性，45歲，2007年7月30日因發(fā)熱、頭痛、畏寒30天入院。1個月前有腎盂腎炎病史。入院查體:體溫39℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/80mmHg。體質(zhì)偏瘦，神志清楚，查體合作，自動體位，扶入病房，診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，建議行腦脊液檢查明確診斷。8月1日患者咽部充血，予抗感染，抗病毒治療后好轉(zhuǎn)。8月6日腦脊液檢查示:糖11mmol/L，氯100mmol/L，蛋白0.39g/L，考慮“病毒性腦炎”。9月3日仍頭痛，體溫37.8℃，脈搏88 次/分，呼吸20 次/分，血壓200/90mmHg，診斷為新型隱球菌性腦膜炎。確診后予以兩性霉素B和5-氟胞嘧啶合并治療后痊愈出院。

2 護理體會

2.1 治療前了解有無基礎疾病，并行血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及ECG常規(guī)檢查，對患者進行全面評估，制訂詳細的護理計劃。

2.2 病室環(huán)境:為避免誘發(fā)患者煩躁、抽搐或其他精神癥狀，安排床位較少的病室，嚴格控制探視，放下窗簾，開床頭小燈，避免強光刺激。

2.3 皮膚黏膜護理:兩個小時翻身1次，勤換衣褲和被服，保持皮膚清潔，口腔護理2次/d，用洗必泰溶液洗手、足及肛周防止交叉感染。

2.4 心理護理:患病時間長、頭痛、嘔吐等癥狀使患者感到緊張和恐懼，應多接觸患者，告之用藥規(guī)律，副作用耐受后即可達到療效，讓患者理解并增強信心。安慰家屬，使他們能積極配合治療。

2.5 顱內(nèi)高壓的護理:①病人應該保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭15°～30°。②嘔吐者頭偏向一側(cè)，以防窒息，并觀察記錄其次數(shù)，內(nèi)容物的顏色與量。③搬運及翻身時，動作要輕柔，防止頸部過屈，過伸及受壓。④坐起或大小便時切勿用力過猛，以免顱內(nèi)壓增高及腦疝形成。⑤注意觀察生命體征，神志，瞳孔及肢體運動改變，如發(fā)現(xiàn)頭痛劇烈，嘔吐頻繁，血壓升高，脈搏減慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，甚至意識不清，表示腦疝形成，及時報告醫(yī)生。

2.6 營養(yǎng)管理:患者因長期發(fā)熱、頭痛及藥物毒副作用影響而出現(xiàn)食欲低下，導致貧血、消瘦、抵抗力降低，甚至病情惡化影響預后［3］。因此，鼓勵患者多進食，加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素易消化的食物。遵醫(yī)囑靜脈點滴氨基酸、脂肪乳、白蛋白等改善機體的營養(yǎng)狀況。

2.7 靜滴兩性霉素B的護理:兩性霉素B毒性大，毒副反應多。①正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格控制滴速，兩性霉素B使用劑量要遵醫(yī)囑緩慢遞增，溶液要現(xiàn)配現(xiàn)用，以無菌注射用水稀釋，應用避光輸液器，瓶中的溶液要用避光的黑色塑料紙包裹。操作時必須準確無誤地吸取所需藥量加入5%葡萄糖液中避光點滴，20～30滴/min，500ml液體5～6h滴完為宜。②靜滴過程要加強巡視，患者在使用AMB治療后，有不同程度的即刻反應，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲減退等，首次輸注本藥要密切觀察病人情況，最好有專人護理，隨時觀察病人寒戰(zhàn)并及時保暖，半臥位，吸氧2～3L/min，減慢靜滴速度，如寒戰(zhàn)持續(xù)時間長不易緩解可暫停輸入，密切監(jiān)測生命體征的變化，隨時報告醫(yī)師，根據(jù)病情加用對抗藥物如地塞米松2.5mg靜脈注射，減慢滴速。發(fā)熱時予物理降溫如頭部冰敷，必要時通知醫(yī)師使用藥物降溫。③靜脈炎的觀察及護理輸液的部位，宜先從遠端到近端靜脈，經(jīng)常變換部位。一旦發(fā)現(xiàn)有靜脈炎，即停止該部位輸液，并給予50%的硫酸鎂局部濕敷。股靜脈插管留置導管后，每次接管、封管均應嚴格無菌操作，肝素帽接口每日消毒，外用無菌紗布包裹，每日用肝素鈉沖洗導管1次。④兩性霉素B除了以上的毒副反應外，還會引起貧血、低血鉀、靜脈炎、肝腎功能損害甚至心律失常。所以，除了配合醫(yī)生定期復查肝腎功能、血電解質(zhì)、血象和心電圖外，還要耐心傾聽患者的主訴，注意是否有胸悶、心悸、腹脹和肢體乏力等異常表現(xiàn)，為醫(yī)生調(diào)整藥物和處理提供信息。

2.8 出院指導:患者出院后需要繼續(xù)服用抗真菌類藥物，要定期復查肝、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)，加強營養(yǎng)，增加抵抗力，注意衛(wèi)生，少到公共場所，防止交叉感染。該病容易復發(fā)，要定期到醫(yī)院做腰穿，隨訪腦脊液［4］。

3 討論

新型隱球菌性腦膜炎患者早期癥狀不典型，又無特異性表現(xiàn)，極易誤診、誤治，應反復、多次檢查，注意觀察病情。此病病情復雜、容易反復、療程長，治療及時，護理到位，健康宣教是十分重要的。

1 韋彤，龍俊.新型隱球菌性腦膜炎1例.西南軍醫(yī)，2006，14(2):574.

2 石堯生.隱球菌性腦炎的治療.新藥與臨床，1996(15):306-307.

3 朱利平，汪澤明，石堯忠，等.靜脈應用兩性霉素B治療隱球菌性腦膜炎的不良反應及其防治.中國抗感染化療雜志，2002，2(2):95-97.

4 王維治.神經(jīng)病學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:180-181.